Torsten Strauß, Public Affairs & Market Access Manager der Essity Deutschland GmbH
In Deutschland leiden bis zu neun Millionen Menschen unter Inkontinenz. Für die Betroffenen bedeutet der unfreiwillige Harn- und Stuhlverlust eine schwerwiegende Einschränkung ihrer Lebensqualität. Neben den körperlichen Symptomen führen Angst, Unsicherheit und Scham nicht selten zu sozialem Rückzug und Isolation. Damit Menschen mit Inkontinenz eine diskriminierungsfreie Teilhabe am gesellschaftlichen Leben ermöglicht werden kann, benötigen sie eine auf ihren individuellen Bedarf abgestimmte, hochwertige Versorgung. Gemeinsam mit Experten aus Pflege und Gesundheitspolitik hat das Hygiene- und Gesundheitsunternehmen Essity dafür einen Vorschlag für eine alternative Bewertungsmethode erarbeitet.
Mit dem „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung“ (GKV-WSG), das am 1. April 2007 in Kraft getreten ist, wurde dem politisch gewünschten Kassenwettbewerb Rechnung getragen. Die bisherige Festbetragsregelung für Inkontinenzprodukte wurde durch Verhandlungsverträge und Ausschreibungen abgelöst – bis hin zur Abschaffung der Festbetragsregelung für aufsaugende Inkontinenzprodukte im Jahr 2017. Grundlage der Abrechnung ist seitdem nicht mehr ein Festbetrag pro Inkontinenzprodukt, sondern eine monatliche Pauschalvergütung auf Basis von Lieferverträgen mit Leistungserbringern.
Nachdem erhebliche Versorgungsmängel öffentlich geworden waren und sich die Versorgung mit aufzahlungsfreien Inkontinenzprodukten dramatisch verschlechterte, hat der Gesetzgeber mit dem „Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung“ (Heil- und Hilfsmittel-versorgungsgesetz, HHVG), das am 11. April 2017 in Kraft getreten ist, eine Reform auf den Weg gebracht. Bei Ausschreibungen mussten Krankenkassen fortan bei ihren Vergabeentscheidungen neben dem Preis auch qualitative Anforderungen an die Produkte berücksichtigen (mindestens 50 Prozent), die über die Mindestanforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses hinausgehen. Außerdem mussten die Kassen ihren Versicherten im Rahmen von Ausschreibungen Wahlmöglichkeiten zwischen verschiedenen aufzahlungsfreien Inkontinenzprodukten anbieten. Ziel der Reform war die Abkehr vom reinen Preiswettbewerb sowie eine Rückkehr zu einem Qualitätswettbewerb. Diese Zielsetzung wurde aus unserer Sicht verfehlt. Ende des Jahres 2019 wurden die Ausschreibungen der Krankenkassen im Bereich der Hilfsmittelversorgung untersagt.
Seit 2019 regelt das „Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung“ (Termin-service- und Versorgungsgesetz, TSVG) die Versorgung von Menschen mit Inkontinenz über Verhandlungs- bzw. Beitrittsverträge. Dabei gehen Hersteller, Krankenkassen und Leistungserbringer oder deren Verbände Verträge über die Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln ein und legen Monatspauschalen für die Versorgung fest. Nach Berechnungen von Essity hat sich das Erstattungsniveau für aufsaugende Inkontinenzprodukte in den letzten Jahren deutlich nach unten bewegt. Lag die durchschnittliche Monatspauschale der 12 größten deutschen Krankenkassen im ambulanten Bereich Anfang des Jahres 2017 noch bei 18,11 Euro (netto), fiel sie bis zum Ausschreibungsverbot für Hilfsmittel 2019 auf durchschnittlich 16,98 Euro (netto). Heute wird selbst dieses Niveau von einzelnen Krankenkassen deutlich unterschritten.
Die vereinbarten Monatspauschalen beinhalten neben den Produktaufwendungen auch die Serviceleistungen der Leistungserbringer, wie beispielsweise die individuelle Beratung, die kostenlose Bemusterung, die Dokumentation und Belieferung des Patienten. Nur ein kleiner Teil der Pauschale entfällt auf das eigentliche Inkontinenzprodukt. Die Anforderungen an die Qualität der Produkte wurde mit der Fortschreibung des GKV-SV im Jahr 2015 allerdings deutlich erhöht, notwendige Dienstleistungen rund um die Versorgung wurden hinzugefügt. Diese Qualitätsanforderung wurde in der Fortschreibung 2021 bestätigt – die Erstattungsbeträge hingegen blieben gleich.
Dem Leistungserbringer bleibt damit wenig Spielraum. Geht man von einer durchschnittlichen Monatspauschale von jetzt aktuell 16,62 Euro (netto), abzüglich der Aufwendungen für Beratungs- sowie Bemusterungskosten (ca. 3,50 Euro), den Versandkosten ca. 5,00 Euro und einem Verbrauch von 120 Inkontinenzprodukten pro Monat bzw. 4 aufsaugenden Inkontinenzprodukten pro Tag, aus, stehen für ein Inkontinenzprodukt gerade noch 7 Cent und damit 28 Cent (netto pro Stück) pro Tag zur Verfügung. Zum Vergleich: Eine Babywindel lässt sich erheblich einfacher herstellen und kostet derzeit im Einzelhandel ca. 17 Cent (netto pro Stück). Eine individuelle Versorgung, die insbesondere mobilen Inkontinenzpatienten eine Teilhabe am gesellschaftlichen Leben ermöglicht, ist damit fast nicht möglich.
Festbeträge | Ausschreibung SGB V § 127 (1) alt | Verhandlungsvertrag nach § 127 (1) SGB V neu | Inko-Score mit differenzierten Festpauschalen | |
Grundprinzip | Festbeträge waren die am häufigsten verwendete Erstattung für Inkontinenzprodukte auf der Basis von Stückpreisen. Vorteil für Leistungserbringer und Patienten war die verbrauchsunabhängige Stückpreiserstattung ohne Beschneidung der Verbrauchsmengen. Nachteil war das zwingend erforderliche enge Monitoring der benötigten Mengen und der Schwere der Inkontinenz. Dies führte in Teilen zu Überversorgungen und wurde abgelöst von Pauschalvereinbarungen und der Übertragung des wirtschaftlichen Risikos einseitig auf die Leistungserbringer.
| Krankenkassen schreiben ein Leistungspaket aus.
Das Ausschreibungsprinzip bedingt die Versorgungsqualität.
| Kassenindividuelle Verträge bzw. Beitrittsvertrag mit mehreren Leistungserbringern oder deren Verbände.
Die Kassenverträge mit Leistungserbringern bedingen Versorgungsqualität.
| Bundesweite, kassenunabhängig ermittelte Festpauschalen mit einheitlichen vertraglichen Anforderungen unter Einsatz des Inko-Scores.
Medizinische Notwendigkeit und individuelle Lebenssituation definiert Versorgungsqualität. |
Erstattung | Stückpreis pro Inkontinenzprodukt | Pauschale pro Versorgungsfall bzw. Differenzierung nach Kinder- und Erwachsenenpauschale | Pauschale pro Versorgungsfall bzw. Differenzierung nach Kinder- und Erwachsenenpauschale | Individuelle Festpauschale, die auf Basis des Inko-Score Assessments ermittelt wurde. |
Freie Wahl des Leistungserbringers | Freie Wahl des Leistungserbringers | Betroffene können lediglich zwischen den Ausschreibungsgewinnern wählen. Oftmals steht jedoch nur ein Leistungserbringer für die Inkontinenz-Versorgung zur Verfügung.
| Betroffene können lediglich zwischen den Vertragspartnern der Kasse wählen. Die Anzahl der Leistungserbringer orientiert sich meist an der Erstattungshöhe – je niedriger die Erstattung desto eher entscheiden sich Leistungserbringer aus wirtschaftlichen Gründen, die Versorgung nicht mehr zu übernehmen. | Durch die individuelle Berücksichtigung von schwer und schwerst-betroffenen Patienten und dem daraus abgeleiteten Anspruch auf höhere Pauschalen könnten wieder mehr Leistungserbringer an der Versorgung von Betroffenen teilnehmen. |
Versorgung | Stückpreis-Versorgung | Tendenz zu pauschalierter Versorgung zu niedrigen Preisen. | Tendenz zu pauschalierter Versorgung zu ehemaligen Ausschreibungspreisen. | Versorgung und Erstattung orientieren sich an der jeweiligen Lebenssituation des Patienten. Dadurch wird eine qualitativ hochwertige und individuelle Versorgung gewährleistet. |
Produktauswahl | Breite Produktauswahl | Risiko eines stark eingeschränkten Standard-Produktsortiments. | Risiko eines stark eingeschränkten Standard-Produktsortiments. | Produktauswahl, orientiert an der medizinischen Notwendigkeit, wird abgestimmt auf den individuellen Bedarf und dem Schweregrad der Inkontinenz. |
Patientensicht | Auswahl aus breitem Produktsortiment und individuellen Mengen | Standardversorgung mit guten GKV-Produkten, die jedoch nicht optimal auf die individuelle Situation angepasst sind. | Standardversorgung mit guten GKV-Produkten, die jedoch nicht optimal auf die individuelle Situation angepasst sind. | Individueller Versorgungsprozess unter Berücksichtigung der Lebenssituation und dem Vorteil, dass je nach Schweregrad der Inkontinenz Patienten unterschiedlich hohe Erstattungspauschalen zugesprochen werden. Damit kann der besondere Versorgungsbedarf berücksichtigt werden und über diese individuelle Versorgung soziale Teilhabe ermöglicht werden. |
Aufgrund der niedrigen Monatspauschalen ist die Versorgungsqualität einem Preiswettbewerb zum Opfer gefallen. Die Entwicklung führt weg von einer individuellen Versorgung, bei der Versicherte bei der Produktauswahl und der Wahl des Leistungserbringers weitgehend freie Wahl hatten, zu einer oftmals standardisierten Versorgung mit eingeschränktem Produkt- und Leistungserbringerauswahl. Essity schlägt daher ein alternatives Erstattungssystem für die Inkontinenzversorgung vor, das die Versorgungsqualität in den Mittelpunkt stellt. Es basiert auf einem bundesweit einheitlich geltenden System aus dynamisierten Festpauschalen, die in ihrer Höhe den für eine soziale Kontinenz individuell medizinisch notwendigen und wirtschaftlich zweckmäßigen Versorgungsbedarf decken.
In einem solchen System bilden die medizinischen Befunde des behandelten Arztes eine wesentliche Grundlage für die Versorgung von Menschen mit Inkontinenz. Schwerstbetroffene Patienten mit hohem Pflegegrad bekämen so deutlich höhere, ihrem medizinischen Bedarf entsprechende Pauschalen, zugesprochen. Doch auch bei Patienten mit niedrigerem Pflegegrad würden die Festpauschalen sicherstellen, dass die medizinisch notwendige Versorgung aufzahlungsfrei gewährleistet ist.
Zur Ermittlung des Versorgungsbedarfs mit aufsaugenden Inkontinenzprodukten hat Essity – gemeinsam mit Experten aus dem gesundheitspolitischen Umfeld – den sogenannten „Inko-Score“ erarbeitet. Anwenden kann den Inko-Score der Arzt, der Medizinische Dienst der Krankenkassen oder Pflegefachkräfte.
Das zentrale Element zur Berechnung des Inko-Scores bildet der Teilbereich „Versorgungsform“. Hier wird unterschieden zwischen der häuslichen und der vollstationären Versorgung. Mit einer moderaten Abstufung wird die Bewertung somit den unterschiedlichen Anforderungen der beiden Versorgungsbereiche gerecht. Erhebliche Präzision entwickelt der Score, indem er sich das Neue Begutachtungs-Assessment (NBA) zur Herleitung des Pflegegrades zunutze macht. Die NBA-Kriterien werden für den Inko-Score eigens gewichtet und können dem Gesamtscore automatisiert hinzugefügt werden – ohne dass das NBA hierzu verändert werden muss. Am Ende der Berechnung steht eine Kennzahl, die in eine Monatspauschale übersetzt wird. Der Inko-Score ist somit nicht nur ein effektives Instrument zur Ermittlung des individuellen Bedarfs anhand objektiver Kriterien. Die sich laufend verändernden Herstellungs- und Beratungskosten könnten im neuen System auch anhand festgelegter Kriterien dynamisiert werden.
Das vorgestellte System aus individualisierten Festpauschalen für die Versorgung mit aufsaugenden Inkontinenzprodukten bringt deutliche Vorteile für alle Beteiligten. Behandelnde Ärzte hätten die Gewissheit, den exakten Versorgungsbedarf ihrer Patienten präziser erfassen zu können als jemals zuvor. Der Inko-Score leistet dabei eine effektive, praxistaugliche Hilfestellung. Die Krankenkassen würden erheblich bürokratisch entlastet. Hersteller und Leistungserbringer hätten die Aussicht auf einen fairen Qualitätswettbewerb. Die Patienten würden maßgeblich durch eine individuellere Versorgung und eine gestärkte gesellschaftliche Teilhabe profitieren. Die „soziale Kontinenz“ wäre damit endlich verwirklicht.
Und durch den Wegfall von Transaktionskosten und Folgekosten aufgrund mangelhafter Inkontinenzversorgung sowie einer längeren Erwerbsfähigkeit der Betroffenen – und der damit verbundenen Fähigkeit zur Entrichtung von Sozialbeiträgen – würde ein System individueller Festpauschalen sogar kostenneutral bleiben.
Wer glaubt, mit dem Live-Gang des Forschungsdatenzentrums (FDZ) Gesundheit gibt es nunmehr für jeden einen einfachen und explorativ nutzbaren Zugang zu pseudonymisierten Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenversicherung, der irrt.
Dr. Katja Gehrke
Die hausärztliche Versorgung in ländlichen Regionen Deutschlands steht vor einer akuten Krise. Laut eines kürzlich veröffentlichten Berichts der Bertelsmann Stiftung planen etwa 20 Prozent der Hausärztinnen und Hausärzte, ihre Tätigkeit innerhalb der nächsten fünf Jahre aufzugeben. Gleichzeitig verändert sich das Berufsbild junger Ärztinnen und Ärzte erheblich.
Prof. Dr. Stefan Scholtes
Der Superlativ ist, so weiß es auch schuelerhilfe.de, „die höchste Steigerungsform eines Adjektivs“. Da geht nichts „dröbber“! Wenn es in dem Beitrag von Welte und Pisch [1] also heißt, RCTs seien die „robusteste Evidenzquelle“, dann ist damit die Spitze der Fahnenstange, was die Qualität der Evidenz bezogen auf Verzerrungsfreiheit oder interne Validität angeht, erreicht. Logische Konsequenz: Die Aussagekraft jedes anderen vergleichenden Designs ist weniger robust, schwächer als die von RCTs. Bekannte Sachlage.
Prof. Dr. Jürgen Windeler
