KommentareDer Gesetzgeber steht vor der Wahl

Bundesgesundheitsministerin Warken hat am 14. April öffentlich angekündigt, drei Viertel der Vorschläge der FinanzKommission Gesundheit (FKG) umsetzen zu wollen. 20 Milliarden Euro sollen 2027 eingespart werden, um Lohnnebenkosten zu senken.

Die FKG konstatierte in ihrem ersten Bericht vom 30. März 2026, dass die erwartete Ausgabenentwicklung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) durch die Einnahmen künftig nicht mehr gedeckt werden könne. Die GKV hat ein strukturelles Einnahmenproblem. Allerdings ist diese Erkenntnis nicht neu. Im Gegenteil, drei Gründe, die eine solche Konstellation erklären, sind seit ca. 40 Jahren gesundheitsökonomisches Basiswissen:

Demografische Entwicklung: Die Verlagerung der Babyboomer-Generation führt dazu, dass viele gutverdienende Beitragszahler aus dem Berufsleben ausscheiden und als Patienten mehr Leistungen in Anspruch nehmen.

Medizinischer Fortschritt: Dieser führt überwiegend dazu, dass neue Behandlungsmöglichkeiten geschaffen werden. Diese schaffen oftmals zusätzliche medizinische Versorgungsangebote für Patienten, die zuvor in diesem Umfang nicht möglich waren (mehr Menge insbesondere in der ambulanten Versorgung) und aufgrund ihrer technisch-medizintechnischen Kosten pro Leistung teurer sind (vgl. Lungenkrebsscreening mittels Niedrig-Dosis-CT).

Inhärente Kostensteigerungen von Dienstleistungen: Das Gesundheitswesen erfordert in einem hohen Maße arbeitszeitintensive Leistungen, die nur zu einem begrenzten Anteil durch günstigere Technik substituiert werden können. In dem Maße, wie Arbeitszeit in einer Volkswirtschaft durch den Fachkräftemangel teurer wird, steigen die Kosten für arbeitsintensive Dienstleistungen überproportional.

Konsens wird in Frage gestellt

Wegen dieser drei Gründe führt die Finanzierung der GKV allein durch Beiträge zu hohen Lohnzusatzkosten und internationalen Wettbewerbsnachteilen. Daher wird immer wieder konsequente Beitragssatzstabilität gefordert. Mittelfristig muss die Prämisse stabiler Beitragssätze aber zwangsläufig zu einer Schlechterstellung der Versicherten führen, denn es entsteht Rationierungsdruck. Um das allgemeine Leistungsversprechen inklusive Teilhabe am medizinisch-technischen Fortschritt der GKV nicht zu gefährden und die Lohnnebenkosten trotzdem zu begrenzen, war es bislang gesundheitsökonomischer und politischer Konsens, die GKV-Einnahmen durch einen dynamisierten Bundeszuschuss auszugleichen. Dieser Konsens soll nun offenbar in Frage gestellt werden.

Woher kommt das aktuelle Einnahmenproblem? In der Defizitberechnung für die nächsten Jahre geht die FKG aufgrund der aktuellen Rechtslage von einem konstanten Bundeszuschuss von 14,5 Milliarden Euro aus. Das sind 1,3 Milliarden Euro weniger als im Jahr 2010. Damals lag die Höhe des Bundeszuschusses bei 9,2 Prozent der GKV-Ausgaben. Im Jahr 2024 finanziert der Bundeszuschuss nur noch 4,6 Prozent. In der Prognose nähert sich dieser Wert im Jahr 2030 der Größenordnung von 3 Prozent. Läge der Bundeschzuschuss hingegen noch auf dem prozentualen Niveau des Jahres 2010, gäbe es aktuell kein Defizit. Dass die GKV ein Einnahmenproblem hat, zeigen auch die weiteren Berechnungen der FKG zur Gegenfinanzierung der Beiträge für Bürgergeldbeziehende (Vorschlag 62) sowie zur Gegenfinanzierung versicherungsfremder Sozialleistungen (enthalten in Vorschlag 60 zur Abschaffung der beitragsfreien Ehegattenmitversicherung). Auch die FKG führt die Dynamisierung des Bundeszuschusses auf (Vorschlag 63). Für 2027 berechnet die FKG den Gegenwert dieser drei Vorschlage auf 16 Milliarden Euro. Findet keiner dieser Vorschläge Berücksichtigung und begrenzt der Gesetzgeber sich allein auf ausgabenseitige Kürzungen und erhöhte Zuzahlungen, kündigt er den oben genannten Konsens endgültig auf.

Der Bericht zeigt die Bedeutung des rückläufigen Steuerfinanzierungsanteils für das Jahr 2027:

1. Die FKG erwartet eine Steigerung der beitragspflichtigen Einkommen von 3,8 Prozent. Bei den Krankenkassen soll aber nur ein Plus von 0,8 Prozent ankommen. Hintergrund: Der Bundeszuschuss bleibt konstant, der Gesetzgeber hat das Darlehen in Höhe von 2,3 Milliarden Euro gestrichen und will die zuletzt durch staatliche Intervention abgebaute Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds mit 2,7 Milliarden Euro aufgefüllt wissen. Damit stehen der medizinischen Versorgung bereits effektiv 5 Milliarden Euro weniger zur Verfügung.

2. Gleichzeitig sind zwei ausgabenwirksame Interventionen des Gesetzgebers eingepreist, die über den die allgemein angenommen Kostenanstieg von 5 Prozent hinausgehen. Die im Ergebnis des Vermittlungsausschusses zum BEEP verankerte Anhebung der Basisfallwerte für Krankenhäuser um 1,14 Prozent im Jahr 2027 (1,1 Milliarden Euro). Hinzu kommt die Erhöhung des Apothekenfixums auf 9,5 Euro und die damit verbundemde überproportionale Ausgabensteigerung um 0,8 Milliarden Euro. Diese stehen jedoch im Widerspruch zu Empfehlung Nr. 1 der FKG, nämlich die globale Begrenzung der Vergütungs- bzw. Ausgabenanstiege zum Zwecke der Beitragssatzstabilität.

3. Welche Verwendung der zum Jahresende 2025 von der GKV erzielte Überschuss in Höhe von 3,5 Milliarden Euro gefunden hat, bleibt in der Tabelle unklar. Es wird aber auch deutlich: Käme die gesamte für 2027 erwartete Steigerung der beitragspflichtigen Einnahmen um 3,8 Prozent (rd. 15,5 Milliarden Euro) der Versorgung zugute, läge die bei einer angenommenen Ausgabensteigerung von 5,3 Prozent (rund 19,5 Milliarden Euro) verbleibende Deckungslücke in die Nähe der Größenordnung des bisherigen Überschusses der GKV.

Die folgende Aufstellung fasst die Ausführungen unter 1) und 2) zusammen

Somit ist der aktuelle Handlungsdruck für 2027 maßgeblich den Einnahmeproblemen geschuldet, die der Gesetzgeber selbst verursacht hat. Da der Finanzminister aber im eigenen Haushalt keinen Platz mehr hat, muss nunmehr auf der Ausgabenseite, sprich an den Leistungen der GKV, gespart werden.

Welche Konsequenzen sind zu erwarten? Die steigenden Ausgaben im Bereich der Krankenhäuser sind Folge steigender Kosten (zuerst Energie, dann Personal) bei rückläufiger Leistungsmenge und dem Festhalten an Überkapazitäten. Bei Arzneimitteln sind es überproportional steigende Preise bei patentgeschützten Originalpräparaten. Ausgabensteigerungen in der vertragsärztlichen Versorgung sind bei unterdurchschnittlich steigenden Kosten aber vor allem dadurch verursacht, dass durch die sogenannte Entbudgetierung mehr Leistungen bezahlt und politisch erwünschte Leistungen gefördert wurden. Dazu gehören Leistungen der Kinder- und Hausärzte, das ambulante Operieren, Präventionsleistungen – aber auch Leistungen, die im Rahmen einer besonders schnellen Terminvergabe erbracht werden. Diese werde zusätzlich noch durch pauschale Zuschläge gefördert, die sich nach der Schnelligkeit der Terminvergabe richten.

Regierung kapituliert inhaltlich

Von der bisher gelten gesetzlichen Regelung, besonders schnellen Zugang zu ärztlicher Behandlung zu fördern, soll sich der Gesetzgeber offenbar durch den Hinweis der FKG entbunden fühlen, die Maßnahme hätte keine Verkürzung der Wartezeiten gebracht. Was bei dieser Betrachtung außen vor blieb: Nicht die mittlere Wartezeit zählt. Verkürzt werden sollte nach Intention des Gesetzgebers die Wartezeit für Akutfälle bzw. Fälle mit einer besonderen Dringlichkeit. Die Daten zeigen, dass Akuttermine über die 116117 in weniger als einem Tag und dringliche Überweisungen in 8,6 Tagen vom Arzt gesehene werden.

Analysen der Universität Erlangen legen nahe, dass beim Hausarzt-Vermittlungsfall tatsächlich aufwändigere Fälle mit höherem Handlungsbedarf vorgezogen worden sind. Soll die Förderung der schnellen Terminvergabe nun gestrichen werden, bleibt die Frage, wie die Regierung die im Koalitionsvertrag zusätzlich angestrebte Beschleunigung des Zugangs zu fachärztlicher Versorgung erreichen will?

Die Aussagen von Gesundheitsministerin Warken legen nahe, dass die Regierung inhaltlich kapituliert und kein Steuerungskonzept, sondern pauschale Kürzungen in allen Sektoren anstrebt. Ob das Gesundheitswesen aber besser funktioniert, wenn alle Bereiche unzufrieden sind? Die von der Kommission vorgeschlagene radikal sektorenbezogene Budgetierung – kein Bereich darf stärker steigen als die Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen – wird dazu führen, dass sektorenbezogene Budgets auf einzelne Einrichtungen herunter dekliniert werden.

Alle bekommen die gleiche Zwangsjacke angelegt, die jedem zu klein ist. Das mag unter Sparzwang initial gerecht erscheinen. Der Spielraum, das Geld den Veränderungen des Versorgungsbedarfs oder Innovationen folgen zu lassen, wird aber minimiert. Das war die Lehre der 1990er Jahre. Die bestehenden sektoralen Budgets wurden in dieser Zeit als eine der wesentlichen Fortschritts- und Effizienzbremsen im Gesundheitswesen mit Gefahren der Budgetoptimierung durch Patientenverschiebung und der schleichenden Rationierung angesehen. Diese Auswirkungen waren Ursache dafür, die sektorenbezogene Budgetierung aufzuheben. Damit sollte endlich dem Grundsatz einer ambulanteren und stationsersetzenden Versorgung Rechnung getragen werden. Davon sowie von vielen anderen Reformansätzen, etwa der Reform der Krankenhausstrukturen, wird man sich unter erneuter sektorspezifischen Budgetierung sicher verabschieden dürfen.

Abgemildert werden könnte das Einnahmenproblem durch mehr beschäftigungsförderndes Wirtschaftswachstum sowie staatliche Disziplin bei der Schaffung neuer Leistungsansprüche – wofür die letzten Jahre kein gutes Beispiel waren. Die Schuld für die Misere nun implizit denjenigen zuzuschieben, die nach gesetzlichen Vorgaben die gesetzlich versicherten Patienten versorgt haben, indem ihnen jetzt enge Budgetkorsetts auferlegt werden, wird nicht gelingen. Den Schaden werden letztlich die gesetzlich Versicherten davontragen, denen die Politik offenbar nicht eingestehen will, dass sie ihre Leistungen beschränken wird.

Dr. Dominik von Stillfried

Vorstandsvorsitzender des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung (Zi)

Thomas Czihal

Stellvertretender Vorstandsvorsitzender des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung (Zi)