GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz versus Sozialstaatsprinzip des Grundgesetzes
Ute Repschläger, Vorstandsvorsitzende des Bundesverbandes selbstständiger Physiotherapeuten (IFK)
Wie sollte man das deutsche Gesundheitswesen stark, effizient und zukunftssicher gestalten? Wenn man sich etwas wünschen dürfte, käme eines dabei nicht heraus: das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz. Warum? Weil es das deutsche Gesundheitswesen weder stark noch effizient noch zukunftssicher machen wird.
Bekanntermaßen liegt der Fokus des Gesetzentwurfs klar einseitig auf Seiten der Ausgabenentwicklung. Damit gerät in dem Postulat einer einnahmeorientierten Ausgabenpolitik die Grundlohnsummenveränderungsrate zwangsläufig in den politischen Blick. Dass diese Sicht verkürzt ist und an tatsächlichen Ineffizienzen und einer Unwucht der Finanzierungsgerechtigkeit nichts verändert, wird seitens der Bundesregierung offensichtlich billigend in Kauf genommen. Einer der vielen Gründe der aktuellen Finanzierungsprobleme der GKV ist die Demografie, was seit Jahren, wenn nicht Jahrzehnten bekannt ist. Daher wiegt es viel schwerer, dass das Gesetz dem Versorgungsbedarf unter Berücksichtigung von ebenjener Demografie, Morbidität und medizinischem Fortschritt nicht im Ansatz gerecht wird.
Die Aussicht auf weitere Reformgesetze hilft da wenig weiter. Die negativen Folgen dieser Gesetzgebung treffen am Ende jeden Bürger in diesem Land, weil mit zunehmendem Lebensalter das individuelle Krankheitsrisiko, das Risiko für das gleichzeitige Auftreten mehrerer chronischer Krankheiten und das Risiko für eine Pflegebedürftigkeit steigt.
Am Beispiel der Physiotherapie lässt sich besonders gut ablesen, welche Folgen diese Politik haben wird. Die Branche kommt aus zwei Jahrzehnten kontinuierlichen Umbruchs. Bis Ende der 2010er Jahre spitzte sich die Fachkräftesituation stetig zu. Die damalige große Koalition gab durch eine entsprechende Gesetzgebung den Startschuss, um die damals vorhandene langjährige Unterfinanzierung im Heilmittelbereich auszugleichen. Die Vergütungssteigerungen der vergangenen Jahre fußen demnach auf politischen Entscheidungen, die aus gegebenem Anlass getroffen wurden. Die sich in der Branche über Jahrzehnte hinweg zuspitzende Situation der Unterfinanzierung und des sich daraus ergebenden Fachkräfteengpasses wurde damals von der Politik erkannt und in Form verschiedener Gesetze (HHVG, TSVG, VSG) angegangen.
Die nunmehr geplante Rückkehr zur Grundlohnsummenbindung wird mittel- bis langfristig einen großen Einfluss auf den Fachkräftemangel haben. Schon heute ist der Druck auf die Personalrekrutierung und -bindung in Physiotherapiepraxen extrem hoch. So weist das Institut für Wirtschaft (IW) in seiner Analyse vom 2025 die Physiotherapie deutschlandweit als den Beruf mit dem größten Fachkräfteengpass überhaupt aus. Wie konnte es in den letzten Jahren trotz steigender Vergütungssätze dazu kommen? Auch hier hat die Antwort etwas mit Demografie zu tun.
Der Fachkräfteengpass hat sich trotz der Vergütungs- und Gehaltssteigerungen in den vergangenen Jahren nicht entspannt, weil zugleich viele Berufsangehörige der Boomergeneration in den Ruhestand gingen und gleichzeitig – ebenfalls demografisch bedingt – die Behandlungsbedarfe zunahmen. Von daher ist es optimistisch zu glauben, dass eine Umkehr der politischen Maßnahmen, die diesen Fachkräfteengpass beheben helfen sollen, keine „mittel- bis langfristig nennenswerten Effekte“ mit sich bringen würde, wie der Bericht der Finanzkommission Gesundheit ausführt. Das Gegenteil wird der Fall sein.
Dass die damaligen Maßnahmen – die unter anderem die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit ambulanter Praxen stärken sollten – ihre Wirkungen entfaltet haben, wird dadurch deutlich, dass die Schüler- und Absolventenzahlen langsam in der Physiotherapie in den letzten sechs Jahren um rund 25 Prozent gestiegen sind und weiter steigen. Das Berufsbild ist auch durch höhere Löhne attraktiver geworden, obwohl die ambulante Physiotherapie im Vergleich zu Löhnen und Gehältern im stationären Bereich immer noch nicht anschlussfähig ist.
Es bedarf weiterer Zeit und noch weiterer Anstrengungen, bis sich politische Maßnahmen effektiv auf den Arbeitsmarkt auswirken. Wird der politische Prozess stattdessen jetzt wieder umgekehrt, wird dies jegliche positive Entwicklung im Ansatz ersticken und die Engpasssituation in der Physiotherapie weiter verschärfen. Die Patientenversorgung, die bereits jetzt eingeschränkt ist, kann so auf lange Sicht nicht mehr flächendeckend gewährleistet werden.
Ein weiterer Aspekt verdient in diesem Zusammenhang besondere Beachtung, weil es in der Debatte um den Fachkräftemangel auch um eine soziale Frage geht. Die Gruppe der Versicherten soll einen Teil der Einsparungslast tragen. Dieser Aspekt spielt in der aktuellen Diskussion eine nicht unerhebliche Rolle. Die Fragen sozialer Gerechtigkeit für GKV-versicherte Arbeitnehmerinnen, ihre Ehegatten und Familien werden hinreichend debattiert. Gar keine Rolle spielt hier aber der Umstand, dass beispielsweise Physiotherapeuten auch Arbeitgeber sind, die Arbeitnehmer beschäftigen. Gewollte Einsparungen führen bei dieser Gruppe zukünftig zusätzlich zu realen Gehaltseinbußen, neben den Belastungen, die sie bereits als GKV-Versicherte zu tragen haben.
Dieser Aspekt ist deshalb so bedeutungsvoll, weil er für das Gesundheitswesen – um dessen Erhalt es hier ja im Kern gehen soll – massive Konsequenzen als gegenwärtiges und zukünftiges Arbeits- und Beschäftigungsfeld haben wird. Was als Stärkung der gesetzlichen Krankenversicherung politisch postuliert wird, ist im Grunde auch eine massive Schwächung des Gesundheitswesens als Arbeitsmarkt. Es ist zu erwarten, dass dies zu einer noch stärkeren Abwanderung von qualifizierten Fachkräften aus diesem Arbeitsumfeld führen wird. Damit wird das politische Ziel, die GKV zu stärken, auf der Leistungserbringerseite umgekehrt.
Die vorgeschlagenen Lösungen schwächen das deutsche Gesundheitssystem, und damit wird die Bundesregierung zum Totengräber der Versorgungssicherheit. Das ist kein Ausdruck einer pessimistischen Fantasie, sondern ein Erfahrungswert. Die katastrophale Versorgungs- und Fachkräftesituation in der Physiotherapie bis zum Jahr 2017 fußte in nicht unwesentlichen Teilen in der Grundlohnsummenbindung. Diese Fehlentwicklung wurde im weiteren Verlauf von der damaligen Bundesregierung gesehen und korrigiert. Wieso diese Bindung jetzt plötzlich ein geeignetes Instrument sein soll, um die aktuellen Probleme zu lösen, entzieht sich daher jeder Logik.
Für den IFK, als spezifische Vertretung der selbstständigen Physiotherapeuten, ist der Vorschlag einer Rückkehr zur Grundlohnsummenbindung somit weder nachvollziehbar noch überzeugend begründet. Für die Physiotherapie bedeutet das derzeitige Gesetzesvorhaben die Rückabwicklung politischer Meilensteine. Die Ironie dabei ist, dass es (schwarz/rote) Vorgängerregierungen waren, die aus guten Gründen notwendige Veränderungen auf den Weg gebracht haben. Die seit 2017 geltenden, den Arbeitsmarkt stabilisierenden Maßnahmen sollen also ihre Wirkung nicht weiter entfalten dürfen.
Es wird offenbar nur noch in Legislaturperioden gedacht. Gesundheitsversorgung lässt sich aber nicht planwirtschaftlich in Vierjahreszeiträumen oder weniger organisieren, sondern kann – auch anhand demografischer Kennwerte – langfristig und zukunftssicher gestaltet werden. Eine gesunde Weiterentwicklung des Systems und seiner Berufe ist auf der Basis des aktuellen Entwurfs des GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetzes nicht möglich. Wo also sind die Vorschläge der Bundesregierung für eine Stabilisierung des Systems, die tatsächlich zu einer Systemstärkung führen?
Das System muss anhand von Versorgungsbedarfen gestaltet werden. Das Potential dazu ist unzweifelhaft vorhanden. Nun braucht es Strukturveränderungen, die im Ansatz bereits debattiert werden. Dabei spielen selbstverständlich die Fragen nach dem Zugang der Bürger in unser Gesundheitswesen und eine verstärkte Steuerung durch das System eine Rolle. Dass ein unbegrenzter Zugang in der aktuellen Situation Probleme schafft, liegt auf der Hand. Gleichzeitig gilt: Keinem gesetzlich Versicherten darf und soll der Zugang zum System, wenn es notwendig ist, verweigert werden. So weit, so richtig.
Der Reformbedarf und damit auch das Einsparungspotential liegen im System selbst. Die Lösung ist keine pauschale, mit der Sense ausgeführte Ausgabenbegrenzung. Die Lösung ist komplizierter, weil die bisherigen Zuständigkeiten und die Arbeitsorganisation der einzelnen Gesundheitsberufe und Sektoren anders aufgestellt werden müssen. Das erfordert Veränderungsbereitschaft auf allen Seiten. Nur eine organisatorische Neuaufstellung des Gesundheitswesens bringt Stärke, Effizienz und Zukunftsfähigkeit. Dieser Prozess braucht Sachverstand, sorgfältige Planung und einen gut kommunizierten wie organisierten Transformationsprozess. Ein solcher Prozess aber braucht Zeit.
Wie nun also mit den jetzt auftretenden Finanzierungslücken umgehen? Weitere Beitragserhöhungen in der GKV können keine Antwort darauf sein. Weil vorherige Regierungen das Handeln versäumt haben, ist Eile geboten. Das stellt niemand infrage. Die kurzfristige Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung ist selbst aber eine soziale Gerechtigkeitsfrage. Damit kommt man zwangsläufig zu dem Ergebnis, dass es nicht die Grundlohnsummenbindung und weitere Sparmaßnahmen sein müssten, die zur Stabilisierung herangezogen werden sollten, sondern die Sozialpolitik der Bundesregierung selbst.
Nach Ansicht der Vertreter gesetzlicher Krankenversicherungen und vieler Experten sollten versicherungsfremden Leistungen vollständig vom Bund bezahlt werden. Aufgrund der schwierigen Haushaltslage möchte der Bund die Leistungen nicht vollständig kompensieren. Im Ergebnis plant die Regierung derzeit weitere Einschränkungen, die sie als Entgegenkommen kommuniziert. Aber schaut man es sich genau an, sieht man: Zum einen wird der Bundeszuschuss im Rahmen der Haushaltsplanung gekürzt. Auf der anderen Seite könnten die pauschalen Zahlungen für Bürgergeldempfänger in den nächsten Jahren schrittweise erhöht werden. Der Konjunktiv lässt aufhorchen, und die politische Realität scheint bar jeder Vernunft: Nach jetzigem Stand wird die GKV im kommenden Jahr – durch die Kürzung des Bundeszuschusses trotz der erwarteten Erhöhung der Pauschale für Bürgergeldbezieher – insgesamt 1,75 Mrd. Euro weniger vom Bund bekommen als bisher. 2030 sind es immerhin noch 500 Mio. Euro weniger. Anstatt die Beitragszahler – also Arbeitnehmer und Arbeitgeber – zu entlasten und staatshoheitliche Aufgaben als gesamtgesellschaftlich zu begreifen, wird die Solidargemeinschaft sogar noch stärker belastet als vorher. Die derzeitige Debatte, die sich vor allem an der staatlichen Unterfinanzierung von Bürgergeldempfängern entlangzieht, verkennt das gesamte Potential dieser haushaltsschonenden Bundespolitik. Das IGES-Gutachten „Versicherungsfremde Leistungen in der GKV” sieht insgesamt für alle versicherungsfremden Leistungen, die der Staat der GKV zugedacht hat, eine Unterdeckung von ca. 40 Mrd. Euro. Also 40 Mrd. Euro, die die Bundespolitik nicht aus dem Bundeshalt deckt, sondern durch Beitragszahlerinnen finanzieren lässt.
Kehrt man zu sozialen Fragen zurück, dann drängt sich für alle Beteiligten die Erkenntnis auf, dass der Staat seiner sozialen Verantwortung nicht ausreichend nachkommt. Damit berührt das Thema verfassungsrechtliches Terrain. Artikel 20 des Grundgesetzes stellt fest, dass die BRD ein demokratischer und sozialer Bundesstaat ist. Dieser Artikel ist ein Herzstück der deutschen Verfassung. Dieses Sozialstaatsprinzip verpflichtet auch den Staat – und damit seine Bundesregierung –, die Sicherstellung eines sozialen Ausgleichs, vor allem aber sozialer Gerechtigkeit für alle Bürgerinnen zu garantieren. Die Bundesregierung hat hier aus guten Gründen einen nutzbaren Spielraum, in dem sie sich bewegen kann. Gleichwohl ist hier ein freundlicher wie deutlicher Appell angebracht, an diesen wichtigen Punkt unseres staatlichen Selbstverständnisses zu erinnern, damit es nicht in Vergessenheit gerät.
Der guten Ordnung halber sei erwähnt, dass nicht die individuelle Eigenverantwortung von Beitragszahlern subventioniert werden soll, sondern staatlich garantierte Leistungen für beispielsweise einzelne nicht beitragszahlende Bevölkerungsgruppen, denen das Sozialstaatsprinzip wiederum Hilfe in Notlagen garantiert. Dass die Gewährleistung des Sozialstaatsprinzip ökonomisch herausfordernd wird, war schon den Müttern und Vätern des Grundgesetzes bewusst. Die Lösung ökonomischer Herausforderungen, die sich aus staatlichem Handeln in der gesetzlichen Krankenversicherung ergeben, ist und bleibt ein Problemfeld, das staatliche Sozialpolitik lösen muss. Die derzeitige bundespolitische Rhetorik erweckt jedoch den Eindruck, als seien beitragszahlende Versicherte und Leistungserbringer für die aktuelle Misere verantwortlich. Dass das ganz und gar nicht der Fall ist, sollte im Bundestag im aktuellen Gesetzgebungsverfahren schleunigst debattiert werden.
Die Probleme des deutschen Gesundheitswesens müssen an der Wurzel kuriert werden, stattdessen wird, wie beschrieben, von oben mit der Sense agiert. Selbst wenn diese Probleme kurz verschwinden, werden diese und weitere Herausforderungen wieder wachsen. Wird dann die Sense ein zweites Mal geschwungen? Das aktuelle Verfahren ist keine Reform, sondern ein Problembeschleuniger mit Gefahrenpotential für die Versorgungssicherheit. Denkt man den Prozess weiter, bestätigt sich das Bild der „Legislaturrettung“, denn es gibt kurzfristige Stabilisierungsmaßnahmen, aber keinerlei Perspektive für die Zeit über 2027 hinaus. Nun wird man anmerken können, dass zum Ende dieses Jahres, weitere Reformen auf den Weg gebracht werden sollen, die Zeche zahlen aber nun zunächst diejenigen, die die Misere nicht verursacht haben und der Verursacher übernimmt keinerlei Verantwortung. Gute und auch weise Gesundheitspolitik geht so nicht.
Bundesgesundheitsministerin Warken hat am 14. April öffentlich angekündigt, drei Viertel der Vorschläge der FinanzKommission Gesundheit (FKG) umsetzen zu wollen. 20 Milliarden Euro sollen 2027 eingespart werden, um Lohnnebenkosten zu senken.
Dr. Dominik von Stillfried, Thomas Czihal
Nun hat die FinanzKommission Gesundheit also ihren sehnlichst erwarteten ersten Bericht vorgelegt. Sie schlägt darin ein Bündel von insgesamt 66 Maßnahmen vor, um die GKV-Finanzen im Jahr 2027 zu stabilisieren. Welche Richtung wird damit vorgegeben?
Prof. Dr. Jürgen Windeler
Die Vorschläge der Finanzkommission mögen kurzfristig die GKV-Bilanzen entlasten. Trotzdem sind sie kurzsichtig. Denn langfristig treiben sie Investitionen, Arbeitsplätze und Arzneimittelversorgung aus Deutschland heraus.
Dorothee Brakmann
