Per Änderungsantrag zur Reform der Notfallversorgung haben Union und SPD apothekenbezogene Ausschreibungen für patientenindividuelle Krebsmedikamente wieder in die gesundheitspolitische Regulierung gebracht. Das soll Wirtschaftlichkeitsreserven heben. Doch die entscheidende Frage ist: Was passiert mit der Versorgung, wenn aus Preiswettbewerb ein Verdrängungswettbewerb wird?
Es ist nur ein Änderungsantrag. Zwei Seiten in einem umfangreichen Gesetzgebungsverfahren . In der Versorgung von Krebspatienten könnte Änderungsantrag 7 aber weitreichende Folgen haben. Damit würde ein Instrument wieder eingeführt werden, das der Gesetzgeber 2017 abgeschafft hatte: apothekenbezogene Ausschreibungen für Zytostatika.
Bei genauerem Hinsehen zeigt sich allerdings: Die neue Regelung unterscheidet sich vom früheren Modell . Die Krankenkassen sollen Ausschreibungen künftig nicht mehr einzeln durchführen können. Entscheiden sie sich für solche Verträge, müssen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen auf Landesebene „gemeinsam und einheitlich“ handeln. Vereinbart werden könnten – wie damals – insbesondere Abschläge auf Arzneimittelpreise sowie Preise und Preisspannen der Apotheken.
Mindestens ebenso interessant ist, was der geplante neue Absatz 5 in § 129 SGB V nicht regelt. Er legt nicht fest, nach welchem konkreten Verfahren die Apotheken ausgewählt werden. Er schreibt nicht vor, wie viele Apotheken einen Vertrag erhalten müssen. Er garantiert kein Beitrittsrecht für jede geeignete Apotheke, ordnet aber ebenso wenig ausdrücklich einen Exklusivvertrag mit nur einem oder wenigen Anbietern an. Konkrete Vorgaben zu maximalen Lieferwegen, zur Entfernung zwischen Herstellungsort und onkologischer Praxis oder zum Erhalt vorhandener Reinraumkapazitäten enthält die Regelung ebenfalls nicht.
All das ist problematisch. Aber es ist nicht der Kern des Problems. Der liegt in der Frage, was passiert, wenn ein Instrument zur Kostensenkung nicht nur Preise beeinflusst, sondern Versorgungsstrukturen nachhaltig verändert.
Was steht zur Disposition
Patientenindividuelle parenterale Zubereitungen in der Onkologie sind keine gewöhnlichen Fertigarzneimittel. Sie werden für einen konkreten Patienten hergestellt, häufig in engem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung. Zwischen Blutbild, ärztlicher Therapieentscheidung, gegebenenfalls kurzfristiger Dosisanpassung, Herstellung im Reinraumlabor, Transport und Verabreichung besteht eine Prozesskette, in der Zeit und Kommunikation eine erhebliche Rolle spielen.
Das ist keine neue Erkenntnis. Schon 2016 warnten Onkologen und Apotheker vor Störungen dieser eingespielten Abläufe . 2017 schaffte der Gesetzgeber die apothekenbezogenen Ausschreibungen wieder ab und begründete die Neuausrichtung ausdrücklich auch mit der Versorgungssicherheit . So verwundert es nicht, dass die heutigen Bedenken auch von Patientenvertretern eingebracht werden . Sie verweisen auf Versorgungsengpässe und Therapieverzögerungen während der früheren Ausschreibungsphase. Auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft warnt vor zusätzlichen Liefer- und Schnittstellenrisiken und fordert, bei der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung nicht allein auf den Beschaffungspreis zu schauen, sondern auf die Gesamtheit der Versorgungskosten und -risiken .
Die Krankenkassen sehen die geplanten Ausschreibungen naturgemäß positiver und begrüßen sie grundsätzlich . Ihrer Ansicht nach würden diese nicht nur Wirtschaftlichkeitspotenziale heben, sondern auch zu Qualitätssicherung und Versorgungssicherheit beitragen – begründet wird diese Annahme nicht. Damit ist die eigentliche Konfliktlinie beschrieben. Niemand wird ernsthaft bestreiten, dass auch die onkologische Arzneimittelversorgung wirtschaftlich organisiert sein muss. Die Frage ist, ob das vorgeschlagene Instrument dafür sinnvoll ist.
Ausschreibungen senken nicht einfach den Gewinn
Die Debatte um den Ertrag Zytostatika herstellender Apotheken hat das Potenzial, schnell moralisch zu werden. Denn bei der Herstellung geht es um hohe Arzneimittelumsätze. Hohe Umsätze werden dann leicht mit hohen Gewinnen gleichgesetzt, und eine Ausschreibung erscheint als naheliegendes Korrektiv gegen vermeintlich übermäßige Erträge.
Doch genau hier beginnt das Missverständnis. Ein selektives Vertragsmodell reduziert nicht einfach bei allen Beteiligten die Marge um einen bestimmten Prozentsatz. Sobald Versorgungsvolumen auf bestimmte Vertragspartner gelenkt wird, entstehen Gewinner und Verlierer.
Wer zusätzliches Volumen erhält, kann seine Fixkosten auf mehr Zubereitungen verteilen. Wer einen erheblichen Teil seiner bisherigen Versorgung verliert, verliert dagegen Auslastung. Reinraumlabore benötigen erhebliche Investitionen, spezialisiertes Personal, Qualitätssicherung und laufenden regulatorischen Aufwand. Sie lassen sich nicht beliebig verkleinern. Sinkt das Herstellungsvolumen unter eine wirtschaftlich tragfähige Grenze, verschwindet deshalb nicht nur Gewinn. Es verschwindet das ganze Labor.
Nach Angaben der ABDA versorgen bundesweit nur noch rund 250 spezialisierte Apotheken einen erheblichen Teil der Krebspatienten . Hinzu kommt, dass dieselbe Infrastruktur teilweise auch für andere sterile Zubereitungen benötigt wird – etwa für parenterale Ernährung, Schmerztherapie sowie Antibiotika- und Virostatika-Infusionen .
Wer Ausschreibungen lediglich als Mittel gegen hohe Margen betrachtet, übersieht deshalb ihren eigentlichen Mechanismus. Einige Anbieter könnten anschließend nicht einfach ein bisschen weniger verdienen. Einige könnten erheblich wachsen – andere ganz aus der Versorgung verschwinden. Damit verändert sich auch der Wettbewerb selbst. Ein Ausschreibungsmodell braucht dauerhaft mehrere leistungsfähige Anbieter, damit auch in der zweiten, dritten und vierten Vertragsrunde noch Wettbewerb stattfinden kann. Sind Reinräume geschlossen und Fachkräfte abgewandert, lassen sich frühere Anbieter aber nicht beliebig zurückholen. Dann kann ausgerechnet ein Instrument, das Wettbewerb erzeugen soll, langfristig die Zahl der Wettbewerber reduzieren.
Die 200 Millionen Euro stammen aus einer anderen Welt
Damit bleibt das stärkste Argument der Befürworter: die Wirtschaftlichkeit. Die gesetzlichen Krankenkassen müssen wirtschaftlich arbeiten. Angesichts steigender Zusatzbeiträge wäre es unseriös, Einsparpotenziale grundsätzlich für tabu zu erklären.
Der politische Reiz der Ausschreibungen ist somit leicht zu verstehen. Die Finanzkommission Gesundheit empfahl im Frühjahr 2026 ihre Wiedereinführung. Bei einem Marktvolumen von rund einer Milliarde Euro und aus früheren Erfahrungen abgeleiteten Rabatten von 20 bis 30 Prozent erschien ein Einsparpotenzial von 200 bis 300 Millionen Euro plausibel. Nur: Seit dieser Berechnung hat sich die wirtschaftliche Ausgangslage erheblich verändert.
Zum 1. Oktober 2026 trat ein neuer Schiedsspruch zur Anlage 3 der Hilfstaxe in Kraft. Er verschärft vor allem die Bedingungen für die Abrechnung der eingesetzten Arzneimittel erheblich. Nach Berechnungen des VZA spart die GKV dadurch im Jahr 2027 über 160 Millionen Euro – bereits unter Berücksichtigung der gleichzeitig nur leicht angehobenen Herstellungszuschläge. Den Einsparungen bei den Arzneimittelpreisen von rund 180 Millionen Euro stehen Mehrausgaben von rund 19 Millionen Euro für die Herstellungsvergütung gegenüber.
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft spricht unabhängig davon ebenfalls von Einsparungen im dreistelligen Millionenbereich . Hinzu kommen die inzwischen etablierten Rabattverträge nach § 130a Abs. 8c SGB V. Der VZA schätzt die zusätzlichen Einsparungen daraus auf mindestens 36 Millionen Euro jährlich . Das mögen Verbandsberechnungen sein, keine unabhängige Evaluation. Aber genau darin liegt das Problem. Wenige Tage nach Inkrafttreten der neuen Bedingungen kann noch niemand seriös wissen: Welcher Teil der ursprünglich angenommenen Wirtschaftlichkeitsreserve von 200 Millionen Euro existiert überhaupt noch?
Zumindest kann die ursprüngliche Schätzung nicht einfach unverändert neben die inzwischen verschärfte Hilfstaxe gestellt werden. Wie die Betriebe die aktuellen Einsparungen im Rahmen der neuen Hilfstaxe verkraften und welche Folgen dies mittelfristig für die Zahl der Hersteller hat, wird sich erst zeigen. Ausgerechnet jetzt soll bereits die nächste weitreichende Maßnahme umgesetzt werden.
„Regional“ ist nicht automatisch „wohnortnah“
Der aktuelle Vorschlag ist nicht identisch mit dem früheren Ausschreibungsmodell. Die Verträge sollen nun auf Landesebene geschlossen werden. Die Koalitionsfraktionen verbinden damit ausdrücklich das Ziel einer „friktionsfreien orts- und zeitnahen Versorgung“. Das klingt zunächst beruhigend. Nur folgt eine ortsnahe Versorgung nicht automatisch daraus, dass ein Vertrag regional organisiert wird. Der Gesetzestext definiert weder maximale Transportzeiten noch Entfernungen zwischen Herstellungsort und onkologischer Praxis. Auch eine Mindestzahl voneinander unabhängiger Anbieter ist nicht vorgesehen.
Noch interessanter ist ein anderer Punkt: Vertragspartner ist zunächst die Apotheke. Daraus folgt nicht zwingend, dass die patientenindividuelle Zubereitung auch in deren eigenem regionalen Reinraumlabor hergestellt wird. Es sind daher auch Konstellationen denkbar, in denen Vertragsapotheken von wenigen zentralen Herstellungsbetrieben beliefert werden und diese mittelbar große Versorgungsvolumina übernehmen . Ob sich solche Modelle tatsächlich durchsetzen würden, ist offen. Der Gesetzestext schließt sie jedenfalls nicht erkennbar aus. Eine regional geschlossene Vereinbarung garantiert also noch keine regionale Herstellung.
Gerade in der Onkologie ist das keine Nebensache. Laborwerte oder der aktuelle klinische Zustand können dazu führen, dass eine Therapie kurzfristig angepasst, verschoben oder abgesagt wird. Je enger Praxis und Apotheke organisatorisch miteinander verzahnt sind, desto leichter lassen sich solche Änderungen auffangen. Nicht jede längere Strecke macht eine Versorgung automatisch schlechter. Das wäre zu einfach. Aber längere Lieferketten und zusätzliche Schnittstellen erhöhen die Komplexität eines ohnehin zeitkritischen Prozesses.
Die Alternative wäre, Zubereitungen früher herzustellen. Dann entsteht ein anderes Problem: Ändert sich die Therapie kurzfristig, kann eine bereits patientenindividuell hergestellte Zubereitung unter Umständen nicht mehr verwendet werden. Wirtschaftlichkeit und Versorgungsnähe sind hier deshalb nicht voneinander zu trennen.
Wenn Sparen selbst zur Strukturreform wird
Seit Jahren besteht weitgehend Einigkeit darüber, dass die Finanzprobleme der gesetzlichen Krankenversicherung nicht mit immer neuen kurzfristigen Sparmaßnahmen gelöst werden können. Gefordert werden Strukturreformen: bewusst geplante Veränderungen der Versorgung, die Qualität, Effizienz und langfristige Finanzierbarkeit miteinander verbinden. Bei der onkologischen Versorgung droht nun eine Strukturreform ganz anderer Art.
Wenn sich Versorgungsvolumen auf weniger Anbieter konzentriert und andere spezialisierte Apotheken ihre Reinraumkapazitäten nicht mehr wirtschaftlich betreiben können, verändert eine Sparmaßnahme selbst die Versorgungslandschaft. Dann entscheidet nicht ein gesundheitspolitisches Konzept darüber, wie viele dezentrale Herstellungskapazitäten künftig benötigt werden, welche Entfernungen vertretbar sind und welche Reserven ein resilientes System braucht. Darüber entscheidet der Ausgang des Preiswettbewerbs.
Und diese Entscheidung ist nur schwer umkehrbar. Eine Vergütungsregel lässt sich ändern. Ein Vertrag kann auslaufen. Sind spezialisierte Mitarbeiter gegangen, Reinräume geschlossen und Herstellungsprozesse aufgegeben, benötigt ihr Wiederaufbau dagegen Zeit, Kapital, Personal und regulatorische Verfahren. Genau deshalb ist die Unterscheidung zwischen einer Preisentscheidung und einer Strukturentscheidung so wichtig.
Zu all dem kommt ein bemerkenswerter Widerspruch. Überall ist vom dringend benötigten Bürokratieabbau die Rede. Auch der neue Gesundheitsminister hat sich dieses Ziel seit Jahren auf die Fahnen geschrieben. Hier aber droht neue Bürokratie. Verträge müssen ausgehandelt, umgesetzt und kontrolliert werden. Und auch für die onkologischen Praxen kann der Aufwand steigen, wenn künftig Vertragskonstellationen darüber entscheiden, welche Apotheke einen Patienten versorgt.
Wenn aus einer abstrakten Einsparung ein konkretes Problem wird
Bei kaum einer Patientengruppe ist die politische und öffentliche Sensibilität für Veränderungen funktionierender Versorgungsstrukturen so groß wie bei schwer kranken Krebspatienten. Die erhofften Einsparungen bleiben für die meisten Versicherten abstrakt. Ob die GKV an dieser Stelle 50, 100 oder 200 Millionen Euro weniger ausgibt, geht im Milliardenhaushalt des Systems auf.
Das Warten auf eine Krebstherapie ist dagegen nicht abstrakt. Wenn eine seit Jahren funktionierende Zusammenarbeit zwischen Praxis und Apotheke endet, Lieferwege komplizierter werden oder kurzfristige Therapieänderungen schwieriger zu organisieren sind, erleben Patienten und Angehörige die Folgen unmittelbar.
Solange alles funktioniert, wird außerhalb des gesundheitspolitischen Fachpublikums kaum jemand über § 129 Abs. 5 SGB V diskutieren. Sobald konkrete Versorgungsprobleme auftreten, verändert sich die Perspektive. Dann geht es nicht mehr um Hilfstaxe, Vertragsmodelle oder Wirtschaftlichkeitsreserven. Dann lautet die sehr viel eingängigere Frage, warum ausgerechnet bei der Versorgung schwer kranker Krebspatienten ein zusätzliches Sparinstrument eingeführt wurde. Das bedeutet nicht, dass in der Krebsversorgung nicht gespart werden darf. Aber es erhöht die Begründungslast für ein Instrument, das nicht nur Preise, sondern möglicherweise auch die Versorgungsstruktur verändert.
Die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen der Herstellung sind gerade erst erheblich verändert worden. Ihre Auswirkungen sind noch nicht absehbar. Das tatsächlich verbleibende zusätzliche Einsparpotenzial ist nicht belastbar beziffert. Gleichzeitig sind die langfristigen Auswirkungen eines erneuten Verdrängungswettbewerbs auf Anbieterzahl, Reinraumkapazitäten, Lieferwege und Resilienz offen. Unter diesen Voraussetzungen wäre die Wiedereinführung apothekenbezogener Ausschreibungen kein gewöhnliches Sparinstrument. Sie wäre ein Experiment mit einer hochspezialisierten Versorgungsstruktur.
Der Bundestag sollte darauf verzichten. Nicht, weil spezialisierte Apotheken grundsätzlich vor Wettbewerb geschützt werden müssten. Und auch nicht, weil bestehende Strukturen allein deshalb erhalten werden müssen, weil sie bestehen. Sondern, weil Wettbewerb kein Selbstzweck ist. Er soll bessere Preise und eine gute Versorgung hervorbringen. Wenn ein Instrument dagegen dazu führen kann, dass wenige Anbieter immer größer werden, regionale Kapazitäten verschwinden und ein ohnehin komplexer Versorgungsprozess zusätzliche Schnittstellen bekommt, muss sein zusätzlicher Nutzen besonders überzeugend belegt sein. Und das ist hier nicht der Fall.
