Sind die Änderungsvorschläge der Bundesländer an der Krankenhausreform geeignet, die Versorgung zukunftsfest zu machen? Aus meiner Sicht: nein, ganz im Gegenteil. Die vom Bund angestrebten Strukturreformen sind dringend notwendig, und grundsätzlich sind wir hier bisher auch auf dem richtigen Weg.
Aber durch die aktuell diskutierten Vorschläge der Bundesländer besteht die große Gefahr, diese Strukturreformen so stark zu verwässern, dass sie letztendlich wirkungslos werden. Im Ergebnis hätten wir viel Geld ausgegeben, ohne eine moderne, sektorenübergreifend angelegte Krankenhauslandschaft zu bekommen. Deutlich machen möchte ich das an drei Beispielen.
Transformationsfonds droht Zweckentfremdung
Stichwort Transformationsfonds: Der Transformationsfonds, mit dem die notwendigen Strukturanpassungen finanziell ermöglicht werden sollen, droht zweckentfremdet zu werden. Denn mit den Geldern sollen nach den Vorstellungen der Länder künftig auch Maßnahmen finanziert werden, die faktisch der seit Jahren von ihnen selbst vernachlässigten Investitionskostenfinanzierung für Krankenhausstandorte zuzuordnen sind. Damit würde der Fonds seine eigentliche Funktion verlieren, nämlich den gezielten strukturellen Umbau der Krankenhauslandschaft zu ermöglichen.
Der Fonds darf aber auf keinen Fall dafür herhalten und als Ersatz für die reguläre Investitionskostenfinanzierung der Länder dienen. Patientinnen und Patienten, aber letztlich auch alle Steuerzahlenden, müssen sich darauf verlassen können, dass die Mittel aus dem Fonds tatsächlich für den notwendigen Strukturwandel eingesetzt werden – und nicht dafür, bestehende Gebäude instand zu halten, grundlegende bauliche Defizite zu beseitigen oder digitale Basisinfrastruktur zu schaffen. Letzteres ist und bleibt Aufgabe der Bundesländer. Gerade hier zeigt sich jedoch ein massives Problem: Die Investitionsquote sinkt seit den 1990er-Jahren dramatisch.
Waren es im Jahr 1991 noch 9,7 Prozent, sprechen wir im Jahr 2024 nur noch von 2,8 Prozent. Diese Entwicklung kann und darf nicht über den Transformationsfonds kaschiert werden. Wenn künftig auch Bestandskrankenhäuser allein zur Modernisierung gefördert werden sollen, obwohl sich an ihrer strukturellen Rolle im Versorgungssystem nichts ändert, dann wird der Fonds vom Instrument des Strukturwandels zum Reparaturfonds. Im Ergebnis droht, dass sehr viel Geld eingesetzt wird, ohne dass sich die Versorgungsstrukturen tatsächlich verändern. Gebraucht wird deshalb eine klare und unmissverständliche Formulierung im Gesetz, damit die Bundesländer ihre Investitionsverpflichtungen nicht über den Transformationsfonds querfinanzieren können. Nur so bleibt der Fonds das, was er sein soll: ein Instrument zur Ermöglichung echten Strukturwandels und nicht ein Ersatz für unterlassene Investitionen.
Standortdefinition nicht aushebeln
Stichwort Standortdefinition und Kooperationen: Das hört sich vielleicht unspektakulär und technisch an, die gewünschten Änderungen hätten aber direkte Auswirkungen auf eine gute Patientenversorgung. Wenn man den Vorschlägen der Bundesländer folgen würde, ginge das zulasten der Sicherheit und Qualität für Patientinnen und Patienten – und beides darf nicht hinter wirtschaftlichen Interessen von Krankenhäusern zurückstehen.
Bisher gilt zu Recht: Ein Krankenhaus kann nur dann als ein Standort gelten, wenn die einzelnen Gebäude maximal zwei Kilometer voneinander entfernt sind. Diese Regelung stellt sicher, dass die für eine Behandlung notwendigen personellen, technischen und organisatorischen Voraussetzungen tatsächlich gleichzeitig und unmittelbar vor Ort verfügbar sind.
Nun wollen die Bundesländer diese Kilometer-Grenze erweitern und zudem nicht näher definierte Kooperationen von Krankenhäusern ermöglichen, um die Anforderungen an die Vorhaltungen für eine Leistungsgruppe zu erreichen. Damit würde nicht strukturell verändert, sondern rechnerisch zusammengezogen, was in der Versorgungsrealität räumlich und funktional getrennt ist. Eine strukturelle Veränderung bliebe damit aus, denn die Häuser würden unverändert am Netz bleiben. Qualitätsanforderungen würden dann nicht mehr real am Behandlungsort erfüllt, sondern lediglich formal über Kooperationen abgebildet.
Das ist klar nicht im Sinne von Patientinnen und Patienten. Kooperationen können sinnvoll sein, aber nur unter klaren, engen und bundesweit einheitlichen Vorgaben. Was wir nicht brauchen, sind Kooperationskonstruktionen, mit denen strukturelle Defizite überdeckt werden. Im Sinne der Patientensicherheit und der Versorgungsqualität braucht es hier ganz klare Regeln. Bisher fehlen sie.
Ausnahmen sind kein Steuerungsinstrument
Stichwort Ausnahmeregelung für Bundesländer: Die Bundesländer fordern an mehreren zentralen Punkten im Gesetzentwurf mehr Handlungsfreiheit. So verlangen sie, dass Ausnahmegenehmigungen für Leistungsgruppen künftig ohne das Einverständnis der Krankenkassen erteilt werden können. Zudem wollen sie, dass diese Ausnahmegenehmigungen zweifach und jeweils für bis zu drei Jahre erteilt werden dürfen. Auch diese Vorschläge helfen nicht, Krankenhausstrukturen zu reformieren. Ausnahmen sind kein Steuerungsinstrument, sondern ein Notbehelf für besondere Situationen. Wenn sie zeitlich ausgeweitet, mehrfach verlängert und inhaltlich entgrenzt werden, besteht die Gefahr, dass sie zum Regelfall werden. Dann verlieren die Qualitätskriterien ihre steuernde Wirkung. Der notwendige Reformdruck entfällt und aus einer Strukturreform wird ein dauerhaftes Provisorium. Genau das widerspricht dem Anspruch, die Krankenhausversorgung nachhaltig zu modernisieren.
Ich sehe deshalb die große Gefahr, dass die Reform im Krankenhaussektor durch die Vorschläge der Bundesländer verwässert und damit wirkungslos wird. Was wir brauchen, ist keine Reform auf dem Papier, sondern eine konsequente Konzentration auf das, was erreicht werden soll: zukunftsfeste Krankenhausstrukturen, klare Qualitätsstandards und eine Versorgung, die sich an den Interessen der Patientinnen und Patienten orientiert – und nicht an kurzfristigen finanziellen oder föderalen Interessen.
