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Kommissionen als Reformersatz

Die Bundesregierung und der für Streitfälle zuständige Koalitionsausschuss konnten sich bislang nicht auf die personelle Besetzung der Kommission zur Reform der Pflegeversicherung einigen. Offenbar wird dieser scheinbar formale Akt als Vorgriff auf die Arbeitsergebnisse dieses Gremiums verstanden. 

Aber wozu braucht die Bundesregierung eine Kommission, die vorhersehbare Ergebnisse liefert? Wäre es da nicht besser, Ministerialbeamte damit zu beauftragen, die vorhandenen Erkenntnisse und Positionen zur Zukunft der Pflegeversicherung zusammenzustellen? Schon die von Karl Lauterbach berufene Krankenhauskommission war so ein Fall von Zeitdiebstahl und Ressourcenverschwendung. Sie produzierte in zwei Jahren mehrere Gutachten, die keine wirklich neuen Erkenntnisse brachten. 

Von der Politik eingesetzte Fachkommissionen sind allerdings nicht a priori Ersatzhandlungen in Fällen von politischer Paralyse. Sie können auch Pläne für politische Paradigmenwechsel entwerfen. Der britische Ökonom William Beveridge war der Vorsitzende einer nach ihm genannten Kommission des britischen Parlaments im Zweiten Weltkrieg, deren Bericht als Agenda für einen modernen Sozialstaat weltweite Bedeutung bekam. Im Deutschland basierte die große Rentenreform von 1957 auf Empfehlungen einer von Konrad Adenauer eingesetzten Kommission, die von Wilfrid Schreiber geleitet wurde, damals Geschäftsführer des Bundes katholischer Unternehmer. 

Hartz und Rürup 

Es gibt zwei Arten von Reformkommissionen. Die einen haben den Auftrag, ein Konzept zur Lösung eines konkreten Problems zu erarbeiten. Die anderen sind Scheinaktivitäten, die bereits durch ihre personelle Zusammensetzung keine umsetzbaren politische Optionen erwarten lassen. Als Beispiel können zwei von der rot-grünen Regierung im Rahmen der notorischen Agenda 2010 eingesetzte Kommissionen dienen. Die nach ihrem Vorsitzenden Peter Hartz genannte Kommission für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt sollte die Strukturen und Leistungen der Bundesanstalt für Arbeit und ihrer regionalen Dependancen gegen den Strich bürsten und Empfehlungen für eine arbeitsmarktpolitische Reformagenda erarbeiten. Ihr folgte ein Jahr später die von Bert Rürup geleitete Kommission für Nachhaltigkeit in der Finanzierung der Sozialen Sicherungssysteme, deren Zusammensetzung nur kontroverse Reformoptionen erwarten ließ.  

Die Vorschläge der Hartz-Kommission wurden in vier „Hartz-Gesetzen“ umgesetzt. Sie brachten die längst überfällige Zusammenlegung der Sozialhilfe mit der Arbeitslosenhilfe zum Arbeitslosengeld II (ALG II). Dessen Bezug wurde an die Bereitschaft zur Qualifizierung für den Arbeitsmarkt gebunden. Aber das Motto „Fördern und Fordern“ wurde in der Praxis immer mehr aufs Fordern begrenzt, wie Peter Hartz später kritisierte. Die Arbeitsförderung kam deutlich zu kurz, auch weil es keine gezielten Investitionen und kein industriepolitisches Konzept gab. Die verhinderte die herrschende Lehre der „Hausväterökonomie“ (Peter Bofinger) mit einer sogar ins Grundgesetz gehobenen Schuldenbremse. Die Ausgestaltung des ALG II wurde vom Bundesverfassungsgericht als verfassungswidrig eingestuft. Die Ampelkoalition führte daraufhin das „Bürgergeld“ ein, das wiederum der Union zu großzügig war. Sie drängte in der Merz-Regierung auf eine Abspeckung zur „Grundsicherung“, die erneut das Bundesverfassungsgericht beschäftigen dürfte. 

Die Rürup-Kommission war schon wegen ihrer personellen Zusammensetzung völlig ungeeignet, der Politik als Wegweiser zu dienen. Dass sich etwa der VDR-Vorstand Franz Ruhland als entschiedener Verfechter der Umlagefinanzierung mit dem Prediger der Kapitaldeckung Bernd Raffelhüschen auf ein gemeinsames Rentensystem verständigen würden, war so unwahrscheinlich wie Dauerfrost in den Tropen. Der Kommissionsvorsitzende Bert Rürup belegte zwar gründlich, dass das europaweit einmalige duale System von GKV und PKV keine ökonomische Legitimation hat. Aber durch Fakten ließen sich andere Kommissionsmitglieder als Versicherungsvorstand oder Institutsleiter ihr Geschäftsmodell nicht kaputtmachen. Der Bericht der Rürup-Kommission ist eine für Lehrveranstaltungen brauchbare Kompilation kontroverser wohlfahrtsökonomischer Paradigmen, aber keine praxisorientierte Politikberatung. 

Die von Dr. Robert Paquet in seinem Beitrag „Noch eine Kommission“ im Observer Gesundheit kürzlich aufgezählten Beispiele für politisch sterile Kommissionen lassen sich um weitere Fälle ergänzen. Sie sind kein Zeichen von Reformbereitschaft, sondern von Ratlosigkeit. Diese herrscht auch in den Medien, wo sich Kommentatoren als Besserwisser präsentieren, aber nur abgestandene Reformkonzepte empfehlen. Die „FAZ“ zum Beispiel fordert in Dauerschleife mehr Eigenverantwortung in der Kranken- und Pflegeversicherung, also im Klartext höhere Belastungen für die Privathaushalte. Solch ein Nullsummenspiel zu Lasten der Durchschnittsverdiener und der Träger der sozialen Grundsicherung löst keines der Strukturprobleme in unserem Gesundheitswesen. 

Beitragssatzstabilität als fragwürdiges Ziel

Minister Carsten Linnemann will die Beitragssätze in der Kranken- und Pflegeversicherung dauerhaft stabil halten. Aber für dieses Ziel kann keine Expertenkommission ein belastbares Konzept liefern. Der US-Ökonom William Baumol hat eine „Kostenkrankheit“ des Gesundheitswesens diagnostiziert, weil seine Leistungen die Eigenschaft haben, im Verhältnis zu Konsumgütern stetig teurer zu werden. Aber das ist keine Krankheit, also ein abnormer Zustand, sondern ein ökonomisches Gesetz, dass sich nicht aushebeln lässt. 

Diesem Problem muss sich die Gesundheitspolitik in jedem Land stellen, aber in Deutschland ist sie dafür besonders schlecht aufgestellt. Es gibt keine klare Verantwortung für die Steuerung dieser wachstumsintensiven Dienstleistungsbranche. Die Bundesregierung kann über das SGB V die Leistungen der GKV definieren und auch die Vergütungen der Arztpraxen beeinflussen. Aber mit diesen Instrumenten kann sie keinen nachhaltigen Einfluss auf die Effizienz und Effektivität der Versorgungsstrukturen ausüben. Sie haben nur zu einem absurden, über 40 Seiten umfassenden Wust von Regelungen geführt, die das SGB V in den §§ 85 ff und 115 ff. SGBV für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen und ambulante Behandlungen im Krankenhaus vorgibt. 

Eine sinnvolle Reformkommission für die GKV

Wenn es überhaupt eine sinnvolle Reformkommission für die GKV geben kann, dann eine mit dem Arbeitsauftrag, ein Konzept für ein integriertes Versorgungssystem mit regional differenzierten Strukturen zu entwerfen. Sicher, das ist ein Herkules-Projekt. Die Ärztefunktionäre werden das Monopol der Kassenärztlichen Vereinigungen mit Zähnen und Klauen verteidigen, bei den Krankenkassen wird es zahlreiche Bedenkenträger geben. Viele Landespolitiker werden nicht begeistert davon sein, auch für die Sicherstellung der ambulanten Versorgung Verantwortung übernehmen zu müssen. Klar ist auch, dass ein derart umfassendes Reformprojekt nur Schritt für Schritt angegangen werden kann, weil sich in einem so interessenverminten Gelände wie dem Gesundheitswesen schnell effektive Abwehrkoalitionen bilden. Aber diese Konflikte müssen offensiv geführt werden, wenn man es mit einer Modernisierung unseres verkrusteten Gesundheitswesens wirklich ernst meint. Die Alternative ist eine weitere Verschärfung der Disparitäten in der medizinischen Versorgung mit einer kaum noch in den Griff zu bekommenden Kostenentwicklung. 

Lesen Sie vom Autor:

„Wie funktioniert Gesundheitspolitik?“, Observer Gesundheit, 20. Mai 2025.