Dr. Markus Blumenthal-Beier, Bundesvorsitzender des Hausärztinnen- und Hausärzteverbandes
Das flächendeckende Primärversorgungssystem soll kommen – nur wie weiß noch niemand. Doch was ist überhaupt konkret gemeint, wenn Politik, Krankenkassen oder Ärzteschaft von einem Primärversorgungssystem sprechen? Und was sagt die internationale und nationale Evidenz zu den Ideen und Vorschlägen?
Die Forderung nach einem Primärversorgungssystem ist inzwischen gesundheitspolitischer Mainstream. Nachdem wir Hausärztinnen und Hausärzte mit dem Thema jahrzehntelang mehr oder weniger allein waren, findet man heute nur noch schwer jemanden, der wirklich dagegen ist. Damit enden aber häufig schon die Gemeinsamkeiten! Denn was mit einem Primärversorgungssystem konkret gemeint ist, variiert extrem, je nachdem, wer der Absender ist.
Während einige Kassen unter einem Primärversorgungssystem verstehen, alle Patientinnen und Patienten immer zuerst durch eine digitale Ersteinschätzung (am liebsten in ihrer eigenen App) zu schleusen, überbieten sich manche Gebietsfachärzte mit Forderungen nach Ausnahmen von der „Hausarztpraxis-first“-Logik.
Klar ist: Ein System, bei dem es einfach nur darum geht, sich vor jedem Facharztbesuch eine Überweisung irgendwo abzuholen, kann man sich getrost sparen. Stattdessen braucht es klare Mindestanforderungen, die ein Primärversorgungssystem erfüllen muss, damit es Sinn ergibt. Grundlegend sind dabei die 4C nach Starfield: eine niedrigschwellige erste Anlaufstelle (First Contact), eine zeitliche wie personelle Versorgungskontinuität (Continuity of care), eine umfassende und in weiten Teilen abschließende Versorgung (Comprehensiveness) sowie die gezielte Koordination von Behandlungsabläufen (Coordination).[1]
Wenn man diese basalen, wissenschaftlichen Erkenntnisse zu Grunde legt, dann fällt ein Krankenkassen-Primärversogungssystem, das vor allem auf eine zentrale digitale Ersteinschätzung baut, im Grunde schon weg. Zwar stellt diese ohne Zweifel eine niedrigschwellige erste Anlaufstelle dar, schon bei der Versorgungskontinuität ist allerdings Schluss, denn es liegt ja in der Natur der Sache, dass man dort je nach Anliegen immer wieder an andere Ärztinnen und Ärzte verwiesen wird – ohne die Kontinuität einer begleitenden, fortlaufenden hausärztlichen Versorgung.
Ähnliches gilt für Modelle, bei denen Patientinnen und Patienten mit chronischen Erkrankungen immer direkt – und ohne Rückkoppelung mit der zuständigen hausärztlichen Praxis – den jeweiligen Gebietsfacharzt aufsuchen. Spätestens wenn ein zweites Gesundheitsanliegen hinzukommt (so wie das bei fast allen Patientinnen und Patienten der Fall ist), ist weder eine in weiten Teilen abschließende Versorgung noch eine qualitativ hochwertige Koordination der Behandlungsabläufe gegeben.
Leider ist die aktuelle Diskussion um die Einführung eines Primärversorgungssystems von einer massiven Unterkomplexität geprägt. Viel zu selten wird beispielsweise darauf geschaut, was unter der Motorhaube eines Primärversorgungssystems geschehen muss, damit es funktioniert. Dazu gehört unter anderem das schwierige Thema der Vergütung. Nicht nur Krankenkassenvertreter, sondern auch viele Repräsentanten der ärztlichen Selbstverwaltung tun gerne so, als ob ein Primärversorgungssystem mit den Vergütungslogiken eines vollkommen ungesteuerten Systems funktionieren könnte.
Schon lange haben sich international, und auch im Rahmen der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV), so genannte „Blended-Payment-Modelle“ etabliert, in denen die Vergütung der Grundversorgung sowie die Vorhaltung der Versorgungsstrukturen maßgeblich über Pauschalen erfolgt. Diese werden nur über wenige, sehr spezifische Einzelleistungen ergänzt.[2] Den EBM in diese Richtung weiterzuentwickeln, muss selbst dem größten Optimisten absurd vorkommen. Hier würde folglich auch der Kollektivvertrag (mal wieder) an seine Grenzen kommen. Er ist in seiner derzeitigen Form schlichtweg nicht für ein Primärversorgungssystem geeignet.
Einen weiteren Punkt, den ein Primärversorgungssystem erfüllen muss, ist die viel stärkere Einbindung von nicht-ärztlichen Fachkräften in die Versorgung. Auch dies würden auf den ersten Blick fast alle Akteure unterschreiben – auf den zweiten gehen die Sichtweisen dann einmal mehr weit auseinander.
Viele Akteure, leider auch im politischen Raum, setzen die Einbindung nicht-ärztlicher Fachkräfte damit gleich, immer neue Zugangswege in das Gesundheitssystem zu schaffen. Neben den hausärztlichen Praxen sollen dann Apotheken, Community Health Nurses oder Advanced Practice Nurses als erste Anlaufstelle fungieren. Das ist aber genau der falsche Weg, denn es chaotisiert das ohnehin schon komplexe Gesundheitssystem vollends. Patientinnen und Patienten droht eher Schaden statt besserer Versorgung.[3]
Deutlich sinnvoller ist es, die hausärztlichen Praxen konsequent zur ersten Anlaufstelle der Patientinnen und Patienten zu machen und unter diesem Dach dann die Arbeit aber auf mehr Schulter zu verteilen. Genau das ist auch der Ansatz des HÄPPI-Konzepts,[4] in welchem die Zukunft der Teamarbeit bereits ausgearbeitet ist. In immer mehr Bundesländern ist es inzwischen Teil er Versorgungsrealität – und es funktioniert. Die Idee dabei ist, dass die hausärztliche Praxis immer die erste Anlaufstelle ist, in ihr aber nicht zwangsläufig die Ärztin oder der Arzt immer sofort alles übernehmen muss. So werden Verantwortlichkeiten besser verteilt und Ressourcen sinnvoll eingesetzt, ohne immer neue Anlaufstellen aus dem Boden zu stampfen.
Die Umsetzung des HÄPPI-Konzepts, welche aus unserer Sicht zwingend für ein erfolgreiches und flächendeckendes Primärversorgungssystem notwendig ist, benötigt eine Reihe von Vorbedingungen, die der Kollektivvertrag auf absehbare Zeit nicht wird erfüllen können. Eine zentrale dabei ist die Einführung des Praxis-Patienten-Kontakts. Das bedeutet konkret, dass eine Versorgungsleistung nicht erst dann finanziert wird, wenn eine Ärztin oder ein Arzt sie durchgeführt hat, sondern auch, wenn sie von entsprechend qualifiziertem Personal geleistet wird. Das wäre auch eine echte Aufwertung der Arbeit unserer Praxisteams.
Klar ist: Die Umsetzung eines echtes Primärversorgungssystems auf Basis wissenschaftlicher Evidenz erscheint in der Regelversorgung illusorisch. Das würde derart komplexe Veränderungen dieses verstaubten Systems notwendig machen, dass man sich von dieser Idee schnell wieder verabschieden muss. Das maximal zu erwartende ist eine Art Überweisungspflicht. Auch die Steuerung primär über eine zentrale digitale Ersteinschätzung fällt in diese Kategorie.
Mit der der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) gibt es allerdings schon ein Primärversorgungssystem, das die wissenschaftlichen Ansprüche erfüllt. Das System wächst seit Jahren kontinuierlich, aktuell um über drei Prozent pro Quartal. Bundesweit nehmen knapp zwölf Millionen Versicherte teil.
Die HZV ist ein Einschreibesystem, in dem Patientinnen oder Patienten und die jeweilige hausärztliche Praxis sich klar zueinander bekennen. Es fußt auf einem Vergütungssystem, das stark auf wenige Pauschalen fußt und gleichzeitig eine fairere Finanzierung der Praxen sicherstellt. Ein weiterer immenser Vorteil der HZV ist, dass sie Innovationen zulässt – anders als der Kollektivvertrag. So wird in der HZV schon heute ein Teamversorgungsansatz gelebt. Dass dies möglich ist, liegt auch daran, dass die HZV auf direkten Verhandlungen der Hausärzteschaft mit den Krankenkassen fußt und die überbürokratisierten Strukturen der Selbstverwaltung fast komplett außen vor bleiben können.
Dieses System kann schnell weiter skaliert werden und damit das Versprechen der Politik erfüllen, in Deutschland zeitnah ein flächendeckendes Primärversorgungssystem zu etablieren, das den Namen auch verdient. Dass die Politik das grundsätzlich erkannt und verstanden hat, beweist nicht nur die Tatsache, dass sie im Koalitionsvertrag ausdrücklich auf die HZV baut, sondern dies auch in unzähligen öffentlichen Äußerungen wiederholt hat. Daran werden wir sie messen.
[1] Starfield B. (1992): Primary Care: Concept, Evaluation, and Policy. Oxford University Press.
[2] OECD Health Working Paper No. 154, 2023
[3] Zu den Gefahren einer fragmentierten Versorgung siehe u. a. Prior A, Vestergaard CH, Vedsted P, Smith SM, Virgilsen LF, Rasmussen LA, et al. Healthcare fragmentation, multimorbidity, potentially inappropriate medication, and mortality: a Danish nationwide cohort study. BMC Medicine. 2023;21(1):305.
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