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Betriebsmodell Gesundheitssystem grundlegend neu ordnen

Das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz soll die Finanzen stabilisieren. Doch ohne ein übergeordnetes Zielbild für ein nachhaltiges und solidarisches Versorgungssystem zahlen wir den Preis an anderer Stelle.

Aus volkswirtschaftlicher Sicht zeigt sich ein leistungsfähiges System daran, dass knappe Ressourcen dort ankommen, wo sie den größten gesellschaftlichen Nutzen stiften. Dafür müssen Angebot, Nachfrage, Finanzierung und Vergütung in einem tragfähigen Verhältnis stehen. In unserem Gesundheitssystem ist diese Balance immer weiter aus dem Gleichgewicht geraten. Die OECD-Daten machen diese Tatsache sichtbar: Wir geben pro Kopf mehr für Gesundheit aus als fast alle anderen Industrieländer. Bei Lebenserwartung, vermeidbarer Mortalität und Patientenzufriedenheit landen wir trotzdem allenfalls im Mittelfeld. In anderen Ländern bekommen Menschen mehr Gesundheit für die eingesetzten finanziellen Mittel.

Da frühere Regierungen es versäumten, sich mit gesundheitsökonomischen Schlüsselfragen zu beschäftigen, muss nun unter Zeitdruck eine Lösung für das Finanzierungsdefizit gefunden werden. Vor diesem Hintergrund überrascht das Tempo kaum, mit dem Bundesgesundheitsministerin Nina Warken das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz vorantreibt. Der Regierungsentwurf liegt vor und steht kurz vor der 2./3. Lesung im Bundestag. Parallel dazu ist der Unmut bei den betroffenen Akteursgruppen groß.

Der Entwurf zielt erkennbar auf eine kurzfristige Stabilisierung der GKV-Finanzen. Doch wenn die Politik finanzielle Lasten neu verteilt, ohne grundlegende Steuerungsmechanismen zu verändern, verschiebt sie den Druck nur an andere Stellen im System. Die zugrundeliegenden Ursachen der Finanzierungs- und Strukturprobleme bleiben bestehen.

Generationengerechtigkeit und Solidarität werden neu verhandelt

Wie alle Sozialversicherungszweige ist das GKV-System auf Generationengerechtigkeit und Solidarität angewiesen. Allerdings scheint es, als würden beide Begriffe mit dem Gesetz politisch neu verhandelt werden.

Ein Beispiel dafür ist die Rolle des Bundes. Der Entwurf sieht vor, dass sich der Bund finanziell weiter aus der gesetzlichen Krankenversicherung zurückzieht und seine Zuschüsse kürzt. Zwar beteiligt sich der Bund über eine Pauschale an den Beiträgen für Bürgergeldbeziehende. Diese deckt die tatsächlichen Kosten aber nicht vollständig. Den verbleibenden Teil tragen weiterhin die Beitragszahlenden der GKV. Ein weitergehender Vorschlag der Finanzkommission, wonach der Bund diese Kosten vollständig übernimmt, war bisher nicht konsensfähig. Damit wird eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe in ein beitragsfinanziertes System verschoben. Das schwächt das Vertrauen in Solidarität und ist die Fortsetzung einer Logik, die sich über Regierungen hinweg verfestigt hat. Dabei ist der „Optionenraum“ für Lösungen, wie die Wirtschaftsweise Veronika Grimm es passend formulierte, viel größer, als die aktuelle Debatte es nahelegt.

Keine Antwort auf ordnungspolitische Grundfragen

Was fehlt, ist eine Antwort auf die ordnungspolitischen Grundfragen: Welche Gesundheitsversorgung wollen wir 2030, 2040 und 2050 als Gesellschaft garantieren? Welche Gesundheitsrisiken sollen solidarisch abgesichert werden? Was können und was wollen wir uns leisten? Welche Steuerung braucht es dafür? Wer trägt welche Verantwortung? Und welche digitale Infrastruktur soll die Basis bieten?

Ohne ein übergeordnetes Zielbild geraten die Akteursgruppen weiter gegeneinander in Stellung. Das zeigt sich auch in den Stellungnahmen vieler Interessenverbände. Politische Weichenstellungen verschärfen das Tauziehen zwischen Leistungserbringern, Kostenträgern, Industrie und Staat. Dabei gerät aus dem Blick, worum es in der Essenz geht: Gesundheit ist soziale Infrastruktur.

Stabilisierung der Beitragssätze muss im weiteren Sinne auch bedeuten, dass eine gesetzlich organisierte Gesundheitsversorgung ihre zentralen Versprechen einlösen kann.

Dazu gehören fünf Prinzipien:

• Sie muss niedrigschwellig und verlässlich erreichbar sein.
• Sie muss wirksam sein, wobei medizinische Evidenz den Takt vorgibt.
• Sie muss Über- und Unterversorgung reduzieren.
• Sie muss Versorgung koordinieren.
• Sie muss solidarisch bleiben.

Die im Entwurf angelegte einnahmenorientierte Ausgabenpolitik ist notwendig für die Solidität des Systems. Ein solidarisch finanziertes System kann nicht dauerhaft mehr versprechen, als es verlässlich tragen kann. Wer diese Logik anwendet, muss jedoch die Versorgungsrealität der einzelnen Sektoren berücksichtigen. Krankenhäuser, Praxen, Krankenkassen und Industrie handeln in unterschiedlichen Steuerungslogiken. Wer sie pauschal belastet, erzeugt neue Fehlanreize.

Eine künftige Strukturreform muss deshalb das Betriebsmodell „Gesundheitssystem“ grundlegend neu ordnen. Sie muss dem Gemeinwohl dienen, ohne dass einzelne Sonderinteressen den Reformkurs bestimmen.

Wie das umgesetzt werden kann? Dafür liegen bereits zahlreiche Vorschläge vor, und Länder mit einem besseren Verhältnis von Ausgaben zu Versorgungsqualität zeigen, was funktioniert: eine breitere Finanzierungsbasis, etwa durch eine einheitliche Absicherung der Grundversorgung, einheitliche Vergütungslogiken, mehr Orientierung an Versorgungsergebnissen und ein verbindliches Primärversorgungssystem, das Patientinnen und Patienten besser durch die Versorgung steuert inklusive des konsequenten Einsatzes von Digitalisierung und KI. Auch Prävention muss stärker in den Mittelpunkt rücken. Weiterhin zeigen die Empfehlungen der Finanzkommission Gesundheit, dass sich Beitragssatzstabilität nicht allein über Leistungskürzungen erreichen lässt.

Widersprüchliche Anreize für die Akteure beseitigen

Der vorliegende Entwurf für das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz ist ein erster Versuch, Kostentreiber in den Griff zu bekommen. Isoliert betrachtet überzeugt er jedoch nur begrenzt. Es bleibt abzuwarten, welche Vorhaben nach diesem Gesetzgebungsprozess tatsächlich umgesetzt werden und welche Vorschläge für Strukturreformen gegen Ende des Jahres folgen werden.

Solange die Grundlogik unverändert bleibt, werden alle Akteure weiter innerhalb widersprüchlicher Anreize handeln. Das erzeugt Friktion und ist frustrierend. Denn auch im Gesundheitswesen gilt: Verhältnisse schaffen Verhalten. Wenn GKV-Versicherte steigende Beiträge zahlen, aber schlechteren Zugang erleben, wächst der Verdacht, dass das System nicht mehr fair funktioniert.

Letztlich hält eine gut funktionierende Gesundheitsversorgung eine Gesellschaft besser zusammen als ein System, das Anreize setzt, sich dem Verfall sozialer Strukturen zu entziehen. Dieses Versprechen einzulösen, sollte unser gesellschaftlicher Anspruch sein, um die Demokratie zu sichern.

Cara Müting

Managerin, Accenture

Rosemarie Wehner

Leiterin Kostenträger & Öffentliche Gesundheitseinrichtungen, Accenture