Einnahmenorientierte Ausgabenpolitik in der gesetzlichen Krankenversicherung
Dr. rer. pol. Andreas Jäcker
Der neue „Kassenschlager“ in der gesundheitspolitischen Debatte ist das Konzept der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik. „Wir können schlicht nicht mehr Geld ausgeben, als wir einnehmen" lautet die eingängige Begründung von Gesundheitsministerin Nina Warken, warum dieses Konzept die Basis des GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetzes ist. Aber ist eine einnahmenorientierte Ausgabenpolitik tatsächlich so selbstverständlich, dass sie keiner tieferen Begründung bedarf?
Um die Stabilität der GKV-Beiträge dauerhaft zu sichern, empfiehlt die FinanzKommission Gesundheit (FKG) eine einnahmenorientierte Ausgabenpolitik. Die Kommission legitimiert das von den Krankenkassen (z.B. GKV SV 2025) geforderte Konzept insbesondere juristisch mit Verweis auf den in § 71 Absatz 1 SGB V festgelegten Grundsatz der Beitragssatzstabilität. Ferner wird angenommen, dass das Konzept der sozialen und intergenerationalen Gerechtigkeit diene. Auswirkungen auf die Versorgung werden von der FKG nicht befürchtet, da bisher keine Anhaltspunkte existierten, dass der Wegfall von Beitragsmitteln, die über die Einnahmenentwicklung hinaus gezahlt würden, zu einer Verschlechterung der Versorgung führen würden. Außerdem seien die zentralen Determinanten der Versorgungsqualität struktureller Natur (FKG 2026). Eine vertiefte volkswirtschaftliche Auseinandersetzung mit den Folgen einer einnahmenorientierten Ausgabenpolitik fehlt dagegen.
In der politischen Diskussion scheint die Notwendigkeit, das Konzept auch inhaltlich begründen zu müssen, weitgehend nicht gesehen zu werden. Der Bundesgesundheitsministerin Nina Warken genügt der scheinbar unwiderlegbare Hinweis, dass „[w]ir […] schlicht nicht mehr Geld ausgeben [können] als wir einnehmen" (MDR 2026). Es wird vielmehr in der Diskussion die These aufgestellt, dass es unverständlich sei, dass es einer Empfehlung für eine einnahmenorientierte Ausgabenpolitik überhaupt bedürfe (Windeler 2026). Auch im GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz (BStabG) wird auf eine tiefergehende Begründung des Konzepts verzichtet: „Für die Stabilisierung der Beitragssätze in der GKV müssen die sehr hohen Zuwächse bei den Ausgaben wieder in Einklang mit der Einnahmenentwicklung gebracht werden (einnahmenorientierte Ausgabenpolitik). Daher liegt der Fokus des Maßnahmenpakets auf der Reduktion der Ausgabendynamik der GKV.“
Natürlich ist es korrekt, dass die Einnahmen nicht unbeschränkt wachsen können und auch die Ausgaben nicht unbeschränkt steigen dürfen. Diese Aussagen sind trivial und beschreiben das Phänomen der Knappheit – dem Ausgangspunkt aller ökonomischen Überlegungen (Samuelson und Nordhaus 1998, S. 28). Aus einer ökonomischen Perspektive ist der Ansatz der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik dennoch nicht so logisch, wie er in der Diskussion derzeit erscheint. Auf jeden Fall ist er begründungspflichtig, denn es gibt gute Argumente, dass dieses Konzept ökonomisch nicht optimal ist, da es sich letztlich um einen planwirtschaftlichen Ansatz handelt, der Kosten und Nutzen von Sparmaßnahmen nicht adäquat abwägen kann.
Das Gesundheitssystem ist Teil der Volkswirtschaft und ist mit ihr mannigfaltig vernetzt. Es erzeugt Kosten und es erzeugt Nutzen. Insbesondere ist Gesundheit kein Selbstzweck. Dieser Gedanke findet sich auch in dem vom United Nations Development Programme (UNDP) herausgegebenen Human Development Index (HDI). Ein langes und gesundes Leben ist einer der drei Indikatoren zur Ermittlung des HDI-Wertes (UNDP 1990, UNDP 2026). Ein hohes Maß an Gesundheit gehört daher wohl unstrittig zu den mitbestimmenden Faktoren des „Wohlstandes eines Volkes“. Viele Daten zeigen zudem einen klaren Zusammenhang zwischen einerseits der Lebenserwartung, der Ungleichheit der Lebenserwartung, der gesunden Lebenserwartung, der Kindersterblichkeit und andererseits der Höhe der Gesundheitsausgaben pro Kopf (UN 2024; UN 2025; IHME 2025; UNDP 2025).
Die Gesundheitsausgaben sollten daher so lange steigen, bis der zusätzliche Nutzen der letzten Investition in gesundheitliche Verbesserungen (Grenznutzen) gerade den zusätzlichen Kosten dieser Ausgaben entspricht (Grenzkosten) (Samuelson und Nordhaus 1998, S. 203f.). Gesundheit ist ein superiores Gut, d.h. mit steigendem Einkommen steigt die Nachfrage nach dem Gut (Grossmann 1972). Das bedeutet, dass der Grenznutzen von Investitionen in die Gesundheit mit zunehmendem Wohlstand steigt, weshalb es dann im gesellschaftlichen und individuellen Interesse liegt, mehr Geld in das System zu lenken. Auch technischer Fortschritt – beispielsweise durch neue Operationstechniken, neue diagnostische Möglichkeiten oder innovative Arzneimittel – kann die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen beflügeln, da auch dieser den Grenznutzen des Gesundheitssystems erhöhen kann. War es früher für kein Geld der Welt möglich, eine bestimmte Erkrankung zu behandeln, so kann sich dies durch Innovation verändern. Auch Änderungen in der Demographie können Änderungen im gesellschaftlich gewünschten Angebot an Gesundheitsdienstleistungen bewirken.
Am Beispiel innovativer Arzneimitteltherapien kann gezeigt werden, welch vielfältige Nutzen ein Mehr an Gesundheit erzeugen kann: Durch den Einsatz von innovativen Arzneimitteln lassen sich Kosten an anderer Stelle des Gesundheitswesens sparen (Prognos 2025a), es lassen sich vielfältige gesellschaftliche Nutzen außerhalb des Gesundheitswesens erzielen. So erhöhen moderne Arzneimitteltherapien das Arbeitsvolumen (z.B., weil eine Erkrankung nicht oder erst Jahre später zu einer Berufsunfähigkeit führt) und Arbeitsqualität in unserer Volkswirtschaft und fördern so das Wachstum (Prognos 2025b). Ferner erhöhen Arzneimittel die Gesundheit der Bevölkerung und tragen so direkt zur Wohlfahrt in unserem Land bei (Vintura 2025). Und die pharmazeutische Industrie ist selbst ein Wirtschaftsfaktor mit hoher Produktivität, Investitionen und Wachstumschancen (BASYS 2025).
Kostendämpfungsmaßnahmen wiederum haben immer auch direkte negative wirtschaftliche Folgen. So zeigt eine Studie, dass die Erhöhung des Herstellerrabattes volkswirtschaftlich mehr schadet als es nutzt. Einer Rabattanhebung von 1 Euro steht ein volkswirtschaftlicher Wertschöpfungsverlust von 2,50 € bis zu 3,80 € gegenüber (Schneider und Kraus 2026). Eine Vielzahl von Studien zeigt zudem, dass Kostendämpfung zu weniger F&E-Investitionen im Arzneimittelbereich führen (Acemoglu und Linn 2004, Philipson und Durie 2021, Filson et al. 2025). Auch sollte nie vergessen werden, dass eine gute medizinische Versorgung maßgeblich zum Vertrauen in unsere Demokratie beiträgt (Streeck 2025, Menon et al. 2025). Reine Kostendämpfung kann demnach einen hohen Preis haben.
Es ist auch völlig normal, dass sich in einer Gesellschaft die Aufteilung der Einkommen auf Güterklassen verändert. Dies hängt u.a. mit Präferenzverschiebungen und der Veränderung von relativen Preisen zusammen. So sind die Ausgaben für Wohnen, Energie, Wohnungsinstandhaltung von 1998 bis 2003 von 32% auf fast 38% der verfügbaren Einkommen gestiegen, während beispielsweise die Ausgaben für Bekleidung und Schuhe von 5,7% auf 3,7% gesunken sind (DESTATIS 2026). Es gibt daher auch keinen Grund, warum der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt grundsätzlich nicht steigen sollen dürfte, wenn die oben skizzierte Grenzkosten gleich Grenznutzenregel eingehalten wird und diese Verschiebung daher den Präferenzen der Menschen entspricht. Eine solche Veränderung könnte dann dazu beitragen, den Wohlstand in unserer Gesellschaft zu erhöhen. Sie wäre daher auch kein Verstoß gegen die Generationengerechtigkeit – im Gegenteil. Eine einnahmenorientierte Ausgabenpolitik würde es dagegen unmöglich machen, dass sich die Höhe der Gesundheitsausgaben den individuellen und gesellschaftlichen Präferenzen anpassen kann.
Einer einnahmenorientierten Ausgabenpolitik liegt ein statisches Nullsummendenken zugrunde. Tatsächlich ist das Gesundheitswesen jedoch Teil unser Volkswirtschaft und erzeugt neben den Kosten auch vielfältige Nutzen bzw. Spill-Over-Effekte für die gesamte Volkswirtschaft und unsere Gesellschaft. Übersteigt der zusätzliche gesellschaftliche Nutzen die Kosten, sollte auch über das Wachstum der Einnahmen hinaus Geld in das System fließen können.
Nun könnte eingewandt werden, dass genügend Geld im System sei. Es müsse nur effizienter eingesetzt werden. Dies ist wahrscheinlich richtig. Dennoch bleibt ein gravierendes Problem bestehen: Nur durch die Verknappung der Mittel werden noch keine Effizienzreserven gehoben. Vielmehr kann eine Budgetierung – und eine an den Einnahmen orientierte Ausgabenpolitik ist nur eine andere Formulierung für eine Spielart der Budgetierung – zu Rationierung und Verschwendung gleichermaßen führen (Jäcker 2000). Sie kann auch Über-, Unter- und Fehlversorgung nicht verhindern. Zu all dem braucht es Strukturreformen. Die These, dass genügend Geld im System sei, reicht daher nicht aus, um eine einnahmenorientierte Ausgabenpolitik zu begründen. Die These wäre zudem dann unzutreffend, wenn die Einsparungen durch die Hebung von Effizienzreserven geringer wären als mögliche Zusatzkosten eines Abbaus von Unterversorgung. Die FinanzKommission Gesundheit ist aufgerufen, bis Ende des Jahres Vorschläge für Strukturreformen vorzulegen. Spätestens mit deren Umsetzung sollte von dem Konzept der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik wieder Abstand genommen werden.
Nun lässt sich weiter einwenden, dass nur eine einnahmenorientierte Ausgabenpolitik höhere Beitragssätze verhindern kann und die Beitragssätze nicht weiter steigen dürfen, um die Wettbewerbsfähigkeit Deutschlands nicht zu gefährden. Auch dieses Argument ist sicherlich beachtenswert. Aber auch hier gilt es, Kosten und Nutzen abzuwägen. Höhere Beitragssätze verteuern unstreitig die Arbeit in Deutschland und verringern die internationale Wettbewerbsfähigkeit. Aber höhere Gesundheitsausgaben können, wie oben gezeigt, auch Nutzeffekte erzeugen, die den Verlust an Wettbewerbsfähigkeit durch höhere Lohnnebenkosten überkompensieren können (z.B. Produktivitätsgewinne durch mehr, längere und produktivere Arbeit). Auf die schädlichen volkswirtschaftlichen Folgen von Herstellerabschlägen wurde bereits oben hingewiesen. Kostendämpfung, die größere volkswirtschaftliche Schäden als Nutzen anrichtet, schwächt unsere Wettbewerbsfähigkeit, statt sie zu erhöhen. Die Höhe des Beitragssatzes ist wichtig, aber nicht die einzige Determinante einer wachstumsorientierten Wirtschaftspolitik.
All dies zeigt, dass die auf den ersten Blick so logisch und ökonomisch vernünftig klingende Regel, die Ausgaben im Gesundheitssystem an die Ausgaben zu knüpfen, es auf den zweiten Blick nicht mehr ist. Denn Gesundheitsausgaben sind mehr als ein fixer Kostenblock, der unserer Gesellschaft wie ein Mühlstein um den Hals hängt und uns wirtschaftlich in den Abgrund zieht. Gesundheit ist vielmehr Teil unseres Wohlstands, sie erzeugt individuellen und gesellschaftlichen Nutzen. Wir brauchen daher einen Perspektivwechsel: Weg von einem statischen „Silo- und Nullsummen-Denken“, wie es eine einnahmenorientierte Ausgabenpolitik verkörpert, hin zu einer Sichtweise, die Gesundheit als interdependenten Teil der Volkswirtschaft sieht. Was wir brauchen, sind Strukturreformen, die die Effizienz des Systems erhöhen.
Wir benötigen nicht nur mehr Wachstum in Deutschland, um uns unser Gesundheitssystem weiterhin leisten zu können, wir brauchen auch mehr Gesundheit in Deutschland, um wieder wirtschaftlich wachsen zu können. Beide Systeme – Gesundheitssystem und Volkswirtschaft – sind wechselseitig vernetzt. Pure Kostendämpfung und Budgetierung, wie eine rein an den Einnahmen orientierte Ausgabenpolitik, ist deshalb zumindest auf Dauer keine rationale Strategie, um mehr Wachstum, Gesundheit und Wohlfahrt für unser Land zu erreichen. Es bedarf vielmehr langfristig einer an den gesellschaftlichen und individuellen Präferenzen orientierten Einnahmen- und Ausgaben-Politik.
Literatur
Finanzielle Unterstützung:
Bristol Myers Squibb GmbH & Co. KGaA durch die Gehälter des Autors.
Interessenskonflikte:
Dr. rer. pol. Andreas Jäcker ist Mitarbeiter der Bristol Myers Squibb GmbH & Co. KGaA.
Der Autor vertritt hier seine persönlichen Ansichten. Diese müssen nicht mit denen seines Arbeitgebers übereinstimmen.
Weitere Beiträge zum Konzept der Finanzkommission Gesundheit im Observer Gesundheit:
Dr. Dominik von Stillfried und Thomas Czihal: „Der Gesetzgeber steht vor der Wahl – Beitragssatzstabilität oder umfassendes Leistungsversprechen der GKV?“, Observer Gesundheit, 15. April 2026,
Dr. Christopher Hermann: „Darf es noch ein wenig mehr sein? Zu einem eigenartigen Finanzbericht und einem merkwürdigen politischen Prozess“, Observer Gesundheit, 14. April 2026,
Prof. Dr. med. Jürgen Windeler: „Finanzkommission setzt wichtige Signale für evidenzbasierte Medizin“, Observer Gesundheit, 2. April 2026,
Dr. Frank Diener: „GKV-Finanzreform: Alibi-Maßnahme oder „großer Wurf?“, Observer Gesundheit, 23. Januar 2026.
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