Zur Reform der Notfallversorgung nach dem Kabinettsbeschluss
Dr. Matthias Gruhl, Arzt für Öffentliches Gesundheitswesen, Staatsrat a.D.
Nach mehrmonatiger Verzögerung hat die neue Version des Gesetzentwurfs zur Reform der Notfallversorgung mit dem Kabinettsbeschluss vom 22. April die erste Hürde genommen. Damit ist der Stand aus der letzten Legislaturperiode noch nicht getoppt, aber immerhin…
Die Chance, den fast identischen Gesetzentwurf der Grünen zu nutzen und das Verfahren abzukürzen, mochte Gesundheitsministerin Nina Warken aufgrund der üblichen kleinkarierten politischen Logik („Alles, was aus der Opposition kommt, darf nicht gut sein!“) nicht wagen. Die Stunde der Wahrheit steht dem Gesetz aber noch bevor – mit der anstehenden Bundesratsbefassung als nächstem Meilenstein am 12. Juni, d.h. der Stellungnahme im ersten Durchgang. Das Gesetz ist zwar nicht zustimmungspflichtig, aber ein drohendes Vermittlungsverfahren würde das Procedere zumindest erheblich verzögern, bei entsprechenden Mehrheiten sogar gefährden. Man denke an die zähen Verhandlungen mit den Bundesländern in der Schlussphase der Beratungen zum ebenfalls zustimmungsfreien Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG). Dagegen sind grundsätzliche Hürden im parlamentarischen Verfahren nicht mehr zu erwarten.
Auf den letzten Metern wurden noch einige Änderungen eingebaut, inhaltlich in einem Referentenentwurf vom 31. März und in der Kabinettsfassung eine vorrangig sprachliche Optimierung.
Der neue Anlauf in dieser Legislaturperiode bleibt im Vergleich zu allen Vorgängerversionen ab 2019 aus dem BMG das Optimum. So kommt jetzt ein unscheinbarer Satz daher, der unter „Lösung“ am 31. März in dem Einführungstext eingeschoben wurde: ein klares Bekenntnis zu einer umfassenden Notfallreform inklusive Regelungen zum Rettungsdienst. „Die Ziele der Reform sind nur realisierbar, wenn alle relevanten Versorgungsbereiche einschließlich der medizinischen Notfallrettung miteinander vernetzt werden.“ Diese Forderung, die Notfallreform als Ganzes zu denken, ist ein eindeutiges Statement gegenüber der noch ausstehenden Stellungnahme der Innenminister der Länder, die immer noch Vorbehalte haben, sich „ihre“ Strukturen der Rettungsdienste in einem Bundesgesetz vorgeben zu lassen, womit sie ihre Einflussnahme geschmälert sehen. Mit diesem programmatischen Satz legt sich die Bundesregierung fest, dass eine solche Ausklammerung der Rettungsdienste kontraproduktiv wäre. Gut so!
Aber unverändert beinhaltet der jetzige Gesetzentwurf Schwachpunkte, mit denen zwar möglicherweise einzelnen Interessengruppen bedient, jedoch spezifische Regelungen im Sinne der Optimierung und Koordination der Patientenversorgung nicht zu Ende gedacht wurden. Im Detail:
Besondere Beachtung erlangte die neu eingefügte Erlaubnis, Arzneimittel für den akuten Bedarf in Notdienstpraxen abzugeben, wenn eine Versorgung über öffentliche Apotheken nicht ausreichend sichergestellt sei. Zweifelsohne macht eine solche Abgabe von Akutmedikation an dieser Stelle Sinn. Aber warum nicht auch im aufsuchenden ärztlichen Bereitschaftsdienst? Dort werden Patientinnen und Patienten zu Hause behandelt, denen wegen Transportunfähigkeit aufgrund der Schwere ihrer Erkrankung oder Immobilität der Besuch einer Praxis nicht möglich ist. Jetzt will man von dieser an die Häuslichkeit gebundenen Klientel erwarten, abends und nachts irgendwo eine Notdienstapotheke zu suchen, um eine Packung Schmerzmittel zu kaufen, während man mobilen Patientinnen und Patienten in den Notdienst-Praxen dies nicht zumuten will? Das ist wirklich nicht zu Ende gedacht. Insofern sollte ein eingeschränktes Dispensierrecht sogar vorrangig für die aufsuchenden Dienste verankert werden.
Was unverändert fehlt, ist eine Idee, an welchen Stellschrauben gedreht werden kann, um die exorbitant hohe Zahl von Krankenhausaufnahmen aus den Notfallambulanzen auf ein international übliches Maß abzusenken. Hintergrund für diese Unwucht sind alleinig ökonomische Gründe: Für eine Notfallbehandlung erhält das Krankenhaus im Mittel pauschal 35 Euro, für einen Krankenhausaufenthalt mehr als das Hundertfache. 35 Euro sind nicht auskömmlich, wenn weiterführende Untersuchungen zur Abklärung geboten sind, allzu oft ist aber eine stationäre Behandlung medizinisch nicht geboten. Der Sachverständigenrat hat ein Einsparpotential bei den stationären Kurzaufenthalten im Milliardenbereich beziffert. Erweiterte ambulante Abrechnungsmöglichkeiten der Krankenhäuser für Notfallpatienten verbunden mit Restriktionen für Kurzzeitaufenthalte wären ein denkbarer Weg. Die KVen befürchten dann aber ambulante Mehrausgaben zu Lasten ihres Budgets, und die Krankenhäuser haben Angst vor noch mehr leeren Betten. Es ist also ein konfliktreiches Thema. Aber wollten wir nicht unnötige Kosten, die ohne Qualitätsverlust gestrichen werden können, im Gesundheitswesen einsparen? Erstaunlich, dass die Finanzkommission Gesundheit die gesamte Notfallversorgung als Einsparpotential nicht in ihre 66 Maßnahmen aufgenommen hat. Übrigens: Im Gesetzentwurf der Grünen stehen dazu einige Vorschläge.
Eine weitere offene Flanke bleibt unverändert die Option, dass Hilfesuchende selbstständig im Rahmen der Notfallbehandlung Krankenhäuser ohne Integrierte Notfallzentren (INZ) aufsuchen dürfen. Das sind per Definition meist Häuser mit einer eingeschränkten notdienstlichen Kompetenz. Patienten wollen schnell Hilfe und können aber meist deren Qualität nicht beurteilen. Deshalb denken sie vorrangig an die Wartezeit:
dann sind Krankenhäuser, die all dies nicht befürchten lassen, aus Patientensicht die vermeintlich attraktivere Variante für eine Behandlung.
Diese Umgehungstatbestände werden auch nicht – wie vorgesehen – durch eine für ein Nicht-INZ-Krankenhaus vorgegebene Ersteinschätzung neutralisiert. Denn auch das Krankenhaus hat bekanntlich ein eigenes Interesse, aus der Notfallambulanz möglichst viele stationäre Patienten zu generieren und zudem keine Lust, sich auf lange Diskussionen wegen einer Behandlungsablehnung mit den Patientinnen und Patienten einzulassen, wenn diese aufgrund der Ersteinschätzung das Haus wieder zu verlassen hätten. Trotz der zu erwartenden Vorgaben werden die Ersteinschätzungssysteme immer Interpretationsspielräume eröffnen, die von den Nicht-INZ-Häusern als Schlupflöcher für eine Vor-Ort-Behandlung genutzt werden können. Vermeiden lässt sich eine solche Fehlsteuerung nur, wenn Krankenhäuser ohne INZ nicht mehr zur Notfallbehandlung zugelassen wären – die kostengünstigere und effektive Variante – oder – die mildere Variante – die Ersteinschätzung nicht durch das Krankenhaus selbst, sondern extern durch ein INZ oder die 116117 erfolgen könnte.
Unverändert beinhaltet der Kabinettsbeschluss eine Verbeugung vor den Ländern, um ihnen das Gefühl zu geben, irgendwie an der Ausweisung von INZ mit beteiligt zu werden. In § 123 a SGB V neu sollen von jedem der 16 erweiterten Landesausschüsse eigenständig Kriterien für die Ausweisung von INZ entwickelt werden. Macht es wirklich Sinn, das Netz der INZ im Saarland anders festzulegen als in Rheinland-Pfalz? Ist das die Krone des Föderalismus? Was für ein unsinniger Aufwand, zumal sich die Planungsregionen auch über Ländergrenzen hinweg erstrecken sollen! Wenn schon die Planung wegen der Nähe zur Krankenhausplanung auf Länderebene stattfinden soll, sollten zumindest die Kriterien bundeseinheitlich durch den G-BA festzulegen sein.
Die Einrichtung eines normsetzenden „Fachgremiums medizinische Notfallrettung“ nach § 133 b SGB V neu ist eine der großen Errungenschaften des Gesetzes. Allerdings können die Ergebnisse, die jetzt als Rahmenempfehlungen recht unverbindlich daherkommen, durchaus eine stärkere normsetzende Wirkung erhalten. So sollen Krankenkassen und Trägern der Rettungsdienste sie in den Vertragsverhandlungen nach § 133 nur „berücksichtigen“. Klarer und stringenter wären die Formulierungen: „sind anzuwenden“ oder „sind umzusetzen“.
Ein kleiner, aber wichtiger Nachbesserungsbedarf ergibt sich noch für die Übertragung von Aufgaben des aufsuchenden KV-Dienstes an geeignetes „nichtärztliches“ Fachpersonal nach § 75 Abs. 1b Satz 7 SGB V neu. Hier fehlt eine Regelung, wie zwischen der kassenärztlichen Beauftragung und dem mit dem Besuch beauftragten nichtärztlichen Personal eine sichere Delegationsmöglichkeit geschaffen werden kann. Wenn also ein Arzt oder eine Ärztin der KV nichtärztliches Personal für einen Vor-Ort-Besuch beauftragt, das von einem Rettungsdienstträger gestellt wird, so kennt er oder sie die beauftragte Person in der Regel nicht. Es ist im Einzelfall nicht möglich, dessen Qualifikation ärztlich zu überprüfen und eine abgesicherte Delegationsentscheidung zu treffen. Dies kann entweder dadurch gelöst werden, dass die Qualifikation des nichtärztlichen Personals eine eigenständige Heilkundeausübung ermöglicht, wie in einer kürzlich veröffentlichten Studie der Bertelsmann Stiftung zur Neuordnung der Rettungsdienstberufe[1] erläutert. Zumindest aber sollte die in § 30 Abs. 4 SGB V neu eröffnete Möglichkeit übertragen werden, in dem der Handlungsspielraum für qualifiziertes Rettungsdienstpersonal von der ärztlichen Leitung durch Arbeitsanweisungen standardmäßig vorgegeben, überprüft und verantwortet wird. Andernfalls gehen die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte der KV-Notdienste, die nichtärztliches Personal für den aufsuchenden Dienst anfordern, ein hohes Haftungsrisiko ein. Daran könnte die gut gemeinte, aber eben wieder nicht zu Ende durchdachte Einbeziehung von Rettungsdienstpersonal für den aufsuchenden Dienst unnötig erschwert werden.
Weitere Punkte sind erfreulich gelöst:
Zudem ist der Bund zurecht standhaft geblieben und hat den erweiterten Sicherstellungsauftrag für die KVen unverändert im Gesetz belassen. Mit den erwähnten Möglichkeiten einer Kooperation zu den Rettungsdienstträgern, wie sie in der KV Niedersachsen eingeführt wurde, erübrigt sich die Überlastungsklage der KVen weitgehend, wenn sie bereit ist mit den Rettungsdienstträgern zu kooperieren.. Das wird aber in dem Protestgeschrei der KV schlichtweg totgeschwiegen.
Es kann aber bezweifelt werden, dass diese Kooperationsmöglichkeit für den aufsuchenden Dienst alle Synergiemöglichkeiten ausschöpfen kann. Unverändert klagen die Rettungsdienste über die Zunahme von niedrig prioritärem Hilfeersuchen, für die sie eigentlich nicht vorgesehen sind. In Berlin zeigt sich, was sich trotz dort formal definiertem Datenaustausch zwischen den Rettungsdiensten und der KV entwickeln kann: In einer Novelle des dortigen Rettungsdienstgesetzes soll der Rettungsdienst „Bagatelleinsätze“ ablehnen können, da solche Fälle den Rettungsdienst quantitativ überfordern. Ganz nach dem Motto: Lieber abgrenzen als Synergieeffekte nutzen.
Auch die anhaltenden Diskussionen in verschiedenen Bundesländern über die Finanzierung von Leerfahrten – wo teilweise auch schon Fakten geschaffen wurden – lassen sich nur angehen, wenn eine vernünftige Kooperation für niedrig prioritäre Hilfeersuchen zwischen den Rettungsdiensten und den aufsuchenden Diensten der KV grundsätzlich geregelt wird. Es macht keinen Sinn, für das gleiche Klientel zwei parallele Dienste vorzuhalten. Hier wäre ein weitergehender Einstieg des Gesetzes in eine Zusammenführung beider Strukturen sehr hilfreich.
Das Glas ist mehr als halb voll. Der Ehrgeiz im parlamentarischen Verfahren muss jetzt darin liegen, die einmalige Chance zu nutzen, letzte sichtbare Schwachstellen des Gesetzes zu korrigieren. Und ohne falsche Scham sollte auch aus dem vorliegenden Gesetzentwurf der Grünen „geklaut“ werden dürfen. Es dient der Sache!
Die nächste Chance für eine grundlegende Reform eines solchen bedeutenden Versorgungselementes wird es erfahrungsgemäß erst wieder in ungefähr 20 Jahren geben. Jetzt oder nie. Bleibt nur zu hoffen, dass die Diskussion über das GKV-Beitragsstabilisierungsgesetz die Notfallreform nicht ausbremst bzw. so weit überlagert, dass sie auf der Strecke bleibt. Grausam auch der Gedanke, dass beide Gesetzgebungsverfahren willentlich oder aus taktischen Gründen zu einem Paket verbunden werden und sachfremde Gründe Kompromisse erzwingen könnten.
[1] Neuordnung der Rettungsdienstberufe, Bertelsmann Stiftung
Lesen Sie vom Autor zu diesem Thema auch:
„Da fehlt noch was im Notfallreformgesetz“, Observer Gesundheit, 16. März 2026,
„Notfallreform, die vierte!“, Observer Gesundheit, 29. Dezember 2025,
„Der Entwurf eines Notfallgesetzes: nur Bruchstück einer Reform“, Observer Gesundheit, 17. Juni 2024,
„Notfallreform wieder auf der Agenda“, Observer Gesundheit, 23. Januar 2024,
„… leider wieder nicht umsetzbar“, Observer Gesundheit, 12. September 2023.
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