Was sind die entscheidenden Trends, die die Gesundheitsversorgung in zehn oder 15 Jahren prägen? Wer werden die entscheidenden Player sein? Der „rechtssystematische Weckruf“ von Dr. Christoph Weinrich bietet Anlass, sich mit diesen Fragen auseinanderzusetzen und diesen Beitrag so strategisch einzuordnen.
Welche Rolle wird die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), werden die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV), welche die gesetzlichen Krankenkassen in zehn, 15 Jahren spielen? Zur Einordnung des „rechtssystematischen Weckrufs“ ist es deshalb notwendig, die prägenden Trends herauszuarbeiten.
Prägende Trends der Gesundheitsversorgung
Fünf ausgewählte Trends prägen die Gesundheitsversorgung und sind die treibenden Kräfte für die Entwicklung in den nächsten Jahren:
1. Die Rolle der Patientinnen und Patienten wird weiter wachsen. Das Smartphone gibt ihnen immer mehr Autonomie. In vielen Bereichen des Lebens ist das schon der Fall. Nicht nur das Smartphone verändert die Rollenverteilung im Gesundheitssystem wie das Stethoskop im 19. Jahrhundert [1]. Die Patientinnen und Patienten sind auch immer user, die sich für persönlichen Nutzwert mehr interessieren als für die Feinheiten der deutschen Praxis oder der Europäischen Datenschutzgrundverordnung.
2. Intelligente Zusammenführung und Nutzung der Daten zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung werden ein relevanter Erfolgsparameter für Player im Markt. Aus ärztlicher Sicht hat dies der Hausarzt und ehemalige Vorsitzende des Sachverständigenrates Gesundheit, Prof. Dr. Ferdinand Gerlach, auf den Punkt gebracht: „Daten teilen heißt besser heilen“ [2].
3. Dazu gehört, den Versorgungsprozess als Prozess und aus Patientensicht digital abzubilden. Der Medizinbetrieb wird nicht mehr durch eine Organisation, die auf Abarbeitung von Akutereignissen fokussiert ist, geprägt. Vielmehr wird die Versorgung digital als kontinuierlicher Prozess ohne Sektorengrenzen abgebildet, in dem Patientinnen und Patienten wie die Versorger auf die gesamte Prozesskette wie auf alle relevanten Versorgungsdaten auch als Zeitreihen verfügen können.
4. Die Alterung der deutschen Gesellschaft beschleunigt sich mit dem Eintritt der Babyboomer in höhere Altersgruppen deutlich, und ein Fachkräftemangel verstärkt die regionalen Ungleichheiten in der Gesundheitsversorgung.
5. Die ärztliche Arbeitskraft wird zunehmend zu einer knappen Ressource; zugleich gewinnt die Tätigkeit in Anstellung und in Teilzeit an Bedeutung. Die Einzelpraxis verliert ebenfalls, während fachärztliche Versorgung zunehmend auch in größeren Strukturen und/oder Zentren organisiert wird.
Wenn man diese Trends für prägend akzeptiert, stellt sich die Frage, wer die entscheidenden Player sein werden. Die KBV wird es wahrscheinlich nicht sein – die Krankenkassen aber auch nicht. Vielmehr besteht das Risiko, dass Patientinnen und Patienten zunehmend auf Angebote US-amerikanischer und perspektivisch auch chinesischer Tech-Anbieter zurückgreifen, wenn konkurrenzfähige europäische Angebote fehlen.
GeDIG nicht ausreichend
Das Gesetz für Daten und digitale Innovation im Gesundheitswesen (GeDIG) ist zwar ein sinnvoller Schritt und ermöglicht viele lang ersehnte digitale Funktionen, reicht jedoch nicht aus, um die aktuelle Regelversorgung grundlegend zu verbessern. Verfolgt man die Debatten rund um das Gesetz, kann man vordergründig eine Diskussion über Datenschutz und technische Fragen beobachten, dahinter fällt ein Ringen darum auf, wer künftig den Patienten führt. In Zukunft wird mehr eine kooperative Gesamtverantwortung für die Gesundheit des Patienten wichtiger sein, als das Festhalten an starren Hierarchien. Ein verbesserter Datenfluss kann bürokratische Suchprozesse entlasten und gleichzeitig können Entscheidungen auf einer viel breiteren, interdisziplinären Informationsbasis getroffen werden. Es braucht ein starkes, kollaboratives Netzwerk mit marktfähigen Lösungen und guter usability. Der Datennutzen liegt nicht in der Kontrolle, sondern z.B. darin, gemeinsam für die Versicherte frühzeitige, maßgeschneiderte Präventionsangebote zu ermöglichen und aktiv vor Krankheiten zu schützen.
Datenbestände werden kaum genutzt
Dass wir in Deutschland nicht die notwendigen Daten haben, um solche Ökosysteme zu schaffen, wird niemand ernsthaft behaupten. Sie liegen jedoch vielfach in voneinander getrennten Datenbeständen und werden kaum genutzt, um für die Patientinnen und Patienten relevanten Mehrwert zu schaffen. Die bescheidenen Ansätze [3], wenigstens innerhalb bestehender Silos Mehrwert zu schaffen, stoßen auf erheblichen Widerstand. Ein erster Schritt und zaghafter Lichtblick ist die Schaffung des FDZ-Gesundheit zur Nutzung der GKV-Abrechnungsdaten, bei dem der Zugang seit der Neuregelung nicht mehr auf bestimmte institutionelle Nutzergruppen beschränkt ist, sondern natürlichen und juristischen Personen für die gesetzlich festgelegten Nutzungszwecke offensteht. [6] Die gesetzlich zulässigen Zwecke gehen dabei bereits über klassische Forschungszwecke hinaus und umfassen unter anderem Versorgungsverbesserung, Planung, Gesundheitsberichterstattung sowie die Entwicklung und Prüfung von KI-Systemen im Gesundheitswesen. [6]
Die Sorge von Dr. Weinrich, datengestützte Hinweise der Krankenkassen könnten ärztliche Entscheidungen beeinflussen, ist ernst zu nehmen. Der § 25b SGB V überträgt den Krankenkassen jedoch keine medizinische Entscheidungskompetenz; die ärztliche Therapiefreiheit und die Wahlfreiheit der Versicherten bleiben ausdrücklich geschützt. Zugleich sollte das Potenzial von Gesundheitsdaten nicht auf die Auswertungsmöglichkeiten einzelner Institutionen beschränkt bleiben. Ein nachhaltiger Mehrwert für das Gesundheitssystem entsteht vielmehr, wenn auch Forschung, Versorgungseinrichtungen und weitere geeignete Akteure vorhandene Gesundheitsdaten über neutrale und rechtssichere Zugangsstrukturen nutzen können. Ein solcher pluraler Zugang ermöglicht unabhängige Erkenntnisse, fördert den Wettbewerb um gute, nutzerfreundliche Lösungen und kann ärztliche Entscheidungen unterstützen, ohne sie zu ersetzen.
Die strategische Chance
Und damit sind wir bei der Haupt-Stoßrichtung des Beitrags von Dr. Weinrich, wenn er davor warnt, den Krankenkassen erweiterte Möglichkeiten zu geben, ihre Versicherten über individuelle Gesundheits- oder Krankheitsrisiken zu informieren, wie es die geplante Neufassung des § 25b SGB V vorsieht. Schaut man sich die Beispiele an, wie Krankenkassen den § 25b SGB V derzeit nutzen, fällt eher auf, wie zaghaft und zurückhaltend sie das tun. Führt es wirklich zu einer „Gesundheits-DDR“, wie Weinrich schreibt, wenn Krankenkassen auf Grundlage des § 25b SGB V Versicherte etwa auf Impfindikationen oder erkannte Gesundheitsrisiken hinweisen und dabei ausdrücklich zur Inanspruchnahme ärztlicher Beratung auffordern? [7] Einer KBV, die den Vertragsärztinnen und Vertragsärzten Services anbietet, die diese dann im Praxisalltag nutzen können, könnte hier mit Gelassenheit reagieren. Zutreffend ist in der Analyse von Christoph Weichrich der Hinweis, dass die Schreiben häufig im Papierkorb landen. Den strategischen Vorteil, den die Ärztinnen und Ärzte gegenüber den Krankenkassen haben, ist ihr Ansehen bei den Patientinnen und Patienten. Selbst der Kassenchef der Techniker Krankenkasse und Mediziner Jens Baas sagt: „Wir sind nicht der bessere Arzt: Der Arzt ist der bessere Arzt.“
Statt mit diesem Pfund zu wuchern und entsprechende Angebote für und mit den deutschen Vertragsärzten zu machen, versucht die oberste Vertretung der Vertragsärzteschaft die Angebote der Krankenkassen zu verhindern und erwartet Unterstützung beim Gesetzgeber. Das wirkt wie eine strategische Selbstbeschränkung vor dem Hintergrund der Herausforderungen des deutschen Gesundheitssystems. Schaut man dagegen in die ärztlichen Initiativen, findet man viele verschiedene progressive und auch digitale Angebote, und es wird auch auf Kooperation, denn auf Konfrontation gesetzt. Die Rollenverteilung im System wird zunehmend verändert, allein schon durch den Fachkräftemangel; die Stärkung der persönlichen Gesundheitskompetenz und der Zugang zu niederschwelliger Versorgung auch von Patienten eingefordert.
Was ist zu raten?
Wie nun sieht eine zukunftsfähige Strategie für die Vertragsärzteschaft aus? Dazu hilft ein Blick auf die Erfolgsgeschichte des iPhone. Es wäre ein cooles Telefon für hippe Gutverdiener geblieben, wenn Steve Jobs bei seiner ursprünglichen Idee geblieben wäre, externen Entwicklern die App-Entwicklung zu verbieten. Erst als er den Rat seiner Mitarbeiter annahm, den App-Store für Externe zu öffnen, begann die Erfolgsgeschichte des Smart-Phones [4]. Öffnung statt Abschottung ist also die Erfolgsstrategie im Datenzeitalter. Gesetzgeber, Krankenkassen und die verschiedenen Organisationen von Leistungserbringenden wie KBV oder Deutsche Krankenhausgesellschaft können aus der Erfolgsgeschichte von Apple lernen.
Gerade im digitalen Gesundheitssystem entsteht Gestaltungskraft zunehmend durch Kooperation. Entscheidend ist nicht, möglichst viele Informationen in den eigenen Strukturen zu halten, sondern sie auf einer verlässlichen rechtlichen und technischen Grundlage gemeinsam nutzbar zu machen. Wer an solchen Strukturen beteiligt ist, kann Standards, Schnittstellen und Versorgungsangebote mitgestalten. Das gilt umso mehr für KI-Anwendungen, deren Entwicklung und Qualität in hohem Maße davon abhängen, ob geeignete Daten verfügbar und nutzbar sind.
Wenn die Akteure des deutschen Gesundheitssystems diese Entwicklung nicht selbst vorantreiben, werden digitale Angebote und Standards weiterhin zunehmend außerhalb des bestehenden Systems entwickelt. Dann besteht die Gefahr, dass sich Patienten und Versorger an Lösungen orientieren, die vor allem von großen Technologieanbietern aus den USA und perspektivisch auch aus China geprägt werden. Die strategische Antwort darauf ist deshalb nicht Abschottung, sondern aktive Beteiligung: Kooperation ermöglicht, die weitere Entwicklung selbst mitzugestalten.
Abschotten ist kontraproduktiv
Wenn Gesetzgeber und Leistungserbringende gemeinsam mit der Gesundheitswirtschaft gemeinsame Lösungen finden und ihre Datensilos nicht abschotten, sondern im Interesse einer besseren Versorgung der Patienten gemeinsam nutzen dann ist das ein riesiger Schritt für die Menschen und Ausgestaltung eines zukunftssicheren Gesundheitssystems in Deutschland, das davor bewahrt werden muss, im internationalen Vergleich noch weiter zurückzufallen. Andere EU-Staaten liefern Beispiele, wie eine vernetzte Datennutzung konform mit den Anforderungen der Europäischen Datenschutz Grundverordnung (DSGVO) möglich ist.
Krankenkassen, die Ärzteschaft mit dem ihrem Zentralinstitut (ZI) die Universitätskliniken und die Krankenhäuser verfügen über eine Menge an Daten. Mit dem FDZ-Gesundheit besteht bereits eine zentrale Infrastruktur, um Gesundheitsdaten rechtssicher und datenschutzkonform für Forschung, Versorgungstransparenz und Innovation nutzbar zu machen. Der nächste Schritt sollte darin bestehen, diese und weitere bestehende Strukturen auszubauen, zusätzliche Datenquellen – etwa Register- und ePA-Daten – interoperabel zu erschließen und ihre datenschutzkonforme Verknüpfung zu erleichtern. Verlässliche Identifikatoren sind hierfür ebenso wichtig wie transparente und praktikable Zugangsverfahren. Auf dieser Grundlage kann auch der Wettbewerb um gute, nutzerfreundliche Anwendungen gestärkt werden.
Aktuell ist das Gesundheitswesen und die Sektor geprägte Organisation noch zu sehr mit Blick auf Akut-Ereignisse geprägt. Zu Verbesserung der Versorgung einer älter werdenden Gesellschaft mit einer Vielzahl von chronischen Krankheiten müssen Gesundheitsdaten so verfügbar sein, dass die Versorgung eines Menschen stärker als Prozess abgebildet wird und nicht als Abfolge von Einzelereignissen. Die Behandlung chronischer Krankheiten wird durch ganzheitliche Betrachtung verbessert. Aber auch bei seltenen Krankheiten steigen die Chancen, diese früher zu erkennen und damit Leid und Kosten zu sparen. Dazu braucht es die Zusammenführung von Daten, die aktuell noch in Silos abgeschottet sind. Das FDZ-Gesundheit bietet hier erste gute Ansätze und sollte die Linkage der verschiedenen Daten weiter vorantreiben. Mit der DSGVO und den gesetzlichen Grundlagen gibt es dafür einen Rechtsrahmen. Bei der technischen Umsetzung sind pragmatische und sichere Lösungen gefragt. Dafür braucht es ein positives Mindset, Daten gemeinsam zu nutzen und so das deutsche Gesundheitswesen zukunftsfähig zu gestalten und damit auf die Erfolgsspur zu bringen.
Da wird es sicherlich noch weiterer rechtlicher Anpassungen bedürfen. Dass die Europäische Datenschutzgrundverordnung noch viele ungenutzte Möglichkeiten bietet, zeigen andere EU-Länder. [5] Mit dem European Health Data Space (EHDS) besteht inzwischen ein verbindlicher europäischer Rechtsrahmen für die Primär- und Sekundärnutzung elektronischer Gesundheitsdaten. Die Verordnung ist seit dem 26. März 2025 in Kraft; wesentliche Regelungen werden schrittweise, insbesondere ab 2029 und 2031, anwendbar. [8]
Mehr Visionen, weniger Abwehrdebatten erforderlich
Das Entscheidende in Deutschland ist das Mindset. Entscheidend ist vielfach die Haltung relevanter Akteure. Bildlich gesprochen werden im Zeitalter der knapper werdenden Ressourcen die Verteilungsfragen größer und damit Abgrenzungen vertieft, wo Verständigung über frühere Konfliktlinien hinweg das Gebot der Stunde ist. Deutschland und Frankreich haben gezeigt, dass aus tiefen historischen Konflikten tragfähige Zusammenarbeit entstehen kann. Diese Erkenntnis ist die Zukunftsfrage des deutschen Gesundheitssystems. Werden die Akteure die Kraft haben, ihr Mindset zukunftsfähig auszurichten?
Das Bild der deutsch-französischen Aussöhnung trägt noch einen Schritt weiter: Diese war und ist eingebettet in den europäischen Kontext und hat zu friedlicher Entwicklung und zum Wohlstand in Europa beigetragen, weil sie immer offen war für andere Partner. So wird das deutsche Gesundheitssystem auch den closed shop der Gemeinsamen Selbstverwaltung beenden müssen und sich offen zeigen für weitere Partner, auch den Teil der Gesundheitswirtschaft, der mit der Nutzung von Daten Geld verdient, und die internationalen Tech-Konzerne, solange sie sich an die Europäische Datenschutzgrundverordnung halten. Dazu gehören dann auch weniger Abwehrdebatten und vielmehr visionäre und akteursübergreifende Lösungen.
Bewährungsprobe für das Bewährte
Wenn die Vertreterinnen und Vertreterinnen der Gemeinsamen Selbstverwaltung dem neuen Gesundheitsminister ihre Aufwartung machen, darf man davon ausgehen, dass das Wort „bewährt“ ein fester Bestandteil von Eingangsstatements sein wird. Als Büroleiter von Carsten Linnemann könnte man dafür sorgen, dass der Minister den Beitrag von Herrn Weinrich zu lesen bekommt, damit er sich einen Eindruck verschaffen kann vom Zustand der Gemeinsamen Selbstverwaltung und das Wort „bewährt“ einordnen kann.
Zurecht geht es in der Politik nicht um Verdienste in der Vergangenheit, sondern um die Fähigkeit, die Zukunft zu gestalten. Der Beitrag „ein rechtssystematischer Weckruf“ zeichnet das Verhältnis KBV zu den Krankenkassen als Antagonismus, er sieht in der im neuen § 25b SGB V die Gefahr einer „Gesundheits-DDR“. Die Betonung der Gegensätze in einer Zeit, in der Gemeinsamkeit das Gebot der Stunde ist, setzt ein falsches Signal der Zerstrittenheit und zeichnet ein stark zugespitztes Bild der Zusammenarbeit, die z. B. in den Gremien der Gemeinsamen Selbstverwaltung wie dem Gemeinsamen Bundesausschuss und auch in der GEMATIK funktioniert und in Zukunft wichtiger wird. Diese Chance wird durch das Betonen der Gegensätze statt der Gemeinsamkeiten vertan.
Veränderungen im Gesundheitswesen sind gut und richtig. Dass die Digitalisierung des Gesundheitswesens richtig ist, darf man als „Allerweltsweisheit“ bezeichnen. Natürlich wäre es bizarr, wenn in einer Welt, in der sich das Leben vieler Menschen sichtbar auf das eigene Handy verlagert, ausgerechnet das Gesundheitswesen bei Brief und Fax bliebe. Aber: „Gelegenheit macht Diebe“, weiß schon der Volksmund. Und so sehr sich die gesundheitspolitische Aufmerksamkeit nach der berechtigten Aufregung um die jüngste Spargesetzgebung nun auf den Ministerwechsel und die künftige Ausrichtung des Hauses konzentriert, so sehr macht es Sorgen, dass im Zuge der Digitalisierung – und fern dieser Aufmerksamkeit – ein kompletter Systemumbau zumindest angedacht ist.
Im Sommer soll der Referentenentwurf für das geplante Primärarzt- bzw. Primärversorgungssystem vorliegen, so die Ankündigung von Bundesgesundheitsministerin Nina Warken. Mit dem Vorhaben sollen die ambulante Versorgung besser gesteuert und Wartezeiten auf Facharzttermine verkürzt werden. Doch zentrale Fragen sind immer noch nicht beantwortet, etwa: Wie soll dieser Anspruch eingelöst werden, wenn viele Hausarztpraxen bereits heute keine neuen Patienten mehr aufnehmen, und wer garantiert den Zugang zur Primärversorgung sowie zu fachärztlichen Terminen in angemessener Frist?
Wer heute in London oder Paris ein Taxi ruft, kann dafür problemlos ein deutsches Mobiltelefon verwenden. Das erscheint selbstverständlich – ist es aber nicht. Vor dreißig Jahren arbeiteten die Länder mit inkompatiblen Mobilfunkstandards: C-Netz in Deutschland, TACS in Großbritannien, Radiocom 2000 in Frankreich, NMT in den nordischen Ländern, AMPS in den Vereinigten Staaten und mehreren weiteren Systemen.
Prof. Dr. Stefan Scholtes, David Champeaux, Meni Styliadou
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