Im Sommer soll der Referentenentwurf für das geplante Primärarzt- bzw. Primärversorgungssystem vorliegen, so die Ankündigung von Bundesgesundheitsministerin Nina Warken. Mit dem Vorhaben sollen die ambulante Versorgung besser gesteuert und Wartezeiten auf Facharzttermine verkürzt werden. Doch zentrale Fragen sind immer noch nicht beantwortet, etwa: Wie soll dieser Anspruch eingelöst werden, wenn viele Hausarztpraxen bereits heute keine neuen Patienten mehr aufnehmen, und wer garantiert den Zugang zur Primärversorgung sowie zu fachärztlichen Terminen in angemessener Frist?
Die im Ergebnispapier des Koalitionsausschusses vom 1. Juli 2026 geplante „Termingarantie Fachärzte“ (Ziffer 11) wiederholt nur das Versprechen des Koalitionsvertrags, ohne anzudeuten, wie es eingelöst werden soll. Auch die oft beklagte Fehlinanspruchnahme der Notaufnahmen in den Klinken bestätigt, dass es Steuerungsdefizite gibt.
In der aktuellen Diskussion wird allerding wenig beleuchtet, dass das vorgesehene Primärversorgungssystem (PVS) die Kassenärztlichen Vereinigungen voraussichtlich massiv in die Pflicht nimmt: Sie müssten ihren Sicherstellungsauftrag dadurch erfüllen, dass jedem GKV-Versicherten die Aufnahmen in eine Primärarztpraxis garantiert und bei jeder Überweisung zum Facharzt ein Termin in angemessener Frist bereitgestellt wird. Dabei ist der Koalitionsvertrag in seiner Formulierung nicht einmal eindeutig, ob damit tatsächlich die Regelversorgung umgestaltet werden soll oder ob es um eine Weiterentwicklung der hausarztzentrierten Versorgung (HZV) geht.[1]
Nebulös bleibt bisher auch, wie die Versicherten an das Primärversorgungssystem (PVS) gebunden werden sollen. Die Politik und viele andere Beteiligte umgehen immer noch diese Kernfragen. Stattdessen findet z.Z. eine Verschiebung der Diskussion zu Aspekten statt, die eigentlich Nebenfragen betreffen: In den Vordergrund drängen Erwägungen zu einem digitalen Ersteinschätzungssystem und zur Einbeziehung von nicht-ärztlichen Berufsgruppen in die Primärversorgungs-Teams.
Ungenügende Analyse des Problems – Größenordnung wird überschätzt
Ausgangspunkt für die Reform der ambulanten ärztlichen Versorgung ist nach wie vor die These, es gebe zu viele medizinisch nicht erforderliche Praxis-Kontakte.[2] Dabei fehlt nach wie vor eine empirisch gestützte Analyse, welche Kontakte medizinisch nicht indiziert sind und aus welchen Gründen sie stattfinden. Auch die parallele These von der mangelhaften Steuerung der Versorgung ist empirisch nicht hinreichend belegt, geschweige denn ausgefächert. Lange Wartezeiten auf Facharzttermine haben zwar auch mit Steuerung zu tun, sind aber nicht dasselbe wie die vielfach vermuteten Koordinationsprobleme in der Versorgung. Um letztere glaubwürdig zu machen, müsste es möglich sein, eine größere Anzahl typischer Muster von Fehlinanspruchnahme bzw. von Orientierungsproblemen der Versicherten empirisch darzustellen. Das wird jedoch höchsten rudimentär geleistet.
Aus den Routinedaten müsste sich z.B. zeigen lassen, bei welchen Diagnosen (mit und ohne Überweisung) die „falschen“ Fachärzte aufgesucht werden. Bei welchen Versicherten die Mehrfachinanspruchnahme der gleichen oder verschiedener Fachärzte auf Orientierungsprobleme im System verweist. In welchen typischen Fällen der Direktzugang zu (welchen) Fachärzten durch eine kontinuierliche hausärztliche Betreuung hätte vermieden werden können. Und so weiter. Der schlichte Verweis auf die hohe Zahl der Arzt-Kontakte in Deutschland zeigt zwar ein Problem[3], beschreibt es aber nicht inhaltlich. Wenn man es lösen will, reicht es nicht aus, nur die Inanspruchnahme reduzieren zu wollen. Wenn man das zu lösende Problem nicht näher beschreiben kann, weiß man auch nicht, ob die eingesetzten Mittel wirklich zur Lösung beitragen.
Was bleibt, ist der latente Vorwurf an die Versicherten, sie würden das System missbrauchen und moral hazard betreiben. Dabei ist bemerkenswert, dass 2024 die höchste Quote von Mehrfachinanspruchnahme bei den Hausärzten liegt, bei denen 40% der Patienten innerhalb eines Jahres eine zweite, dritte etc. Praxis der gleichen Fachrichtung aufsuchen. Bei den meisten Facharztgruppen gibt es dagegen kaum fachgleiche Mehrfachinanspruchnahme.[4] In einer anderen Analyse des Zi, bei der die Facharztfälle ohne Überweisung betrachtet werden, zeigen Mangiapane et.al. z.B., dass von 449 Mio. Behandlungsfällen nur maximal 17,4 bis 36,5 Mio. Fälle (also 4-8%) als „ungesteuerte“ Fälle betrachtet werden können. Da man diese Fälle wiederum nicht inhaltlich beschreibt, ist keine Aussage darüber möglich, ob die Inanspruchnahme medizinisch sinnvoll und damit gerechtfertigt war. Versicherte gehen nur sehr selten zum Arzt, wenn es nichts zu behandeln gibt.
Auch die Ausführungen des GKV SV helfen hier nicht weiter.[5] Als „Schwächen im aktuellen Versorgungsprozess“ werden z.B. beschrieben: „Fachärztliche Versorgung läuft zu oft nebeneinanderher statt koordiniert“. „Der direkte Zugang zur fachärztlichen Versorgung begünstigt zusätzlich medizinisch nicht erforderliche Arztbesuche.“ Etc. Solche Aussagen umschreiben das Problem nur, ohne es näher aufzuschlüsseln. Welche überflüssigen Leistungen dabei stattfinden und wodurch sie veranlasst werden, bleibt im Dunklen. Schließlich wird erwähnt, dass die Vergütung durch Quartalspauschalen Anreize setzt, „Patientinnen und Patienten ohne medizinische Notwendigkeit wieder einzubestellen“. Damit werden administrativ bedingte Arztkontakte angesprochen. Zu diesem Typus gehören auch Kontakte, die vor allem der Ausstellung von Anschlussrezepten dienen oder als Routinetermine in Disease-Management-Prozessen vereinbart worden sind. Bei solchen Kontakten stellt sich die Frage, warum sie nicht schon längst (im Rahmen der Selbstverwaltung) reduziert worden sind, z.B. durch Veränderungen der Abrechnungsformen oder durch Jahresverordnungen, Dauerüberweisungen etc. Die Themen sind seit Jahren in der Diskussion, ohne dass es Konsequenzen gibt.
Regelversorgung und Hausarztsystem?
Von Bedeutung – weniger für die Versicherten als für das „System“ der vertragsärztlichen Versorgung – ist die Frage der rechtlichen Konstruktion der Primärversorgung. Dazu ist die jüngste Kontroverse um die hausarztzentrierte Versorgung (HZV) nach § 73b SGB V aufschlussreich. Der Hausärzteverband (HÄV) sieht in der Ankündigung eines Primärarztsystems einerseits eine besondere Wertschätzung seiner Mitglieder. Andererseits liegt auf der Hand, dass das vom Koalitionsvertrag versprochene System am einfachsten im Kollektivvertrag der Regelversorgung umgesetzt werden könnte. Dabei geht es natürlich um die an den KVen vorbei gesteuerte zusätzliche Finanzierung der HZV durch die (für die Kassen verpflichtenden) Selektivverträge nach § 73b. Dass sich damit die ambulante ärztliche Versorgung verteuert, war noch nicht einmal beim Hausarztvertrag der AOK Baden-Württemberg in Frage gestellt. Einspareffekte wurden bei den Arzneimittelverordnungen und bei den Krankenhauseinweisungen erwartet. Die Evaluation dieses Vertrages bewertet die Ergebnisse positiv, kann jedoch nicht unterscheiden, ob sie auf die veränderte Versorgung oder (vor allem) auf (Selbst-)Selektionseffekte bei den teilnehmenden Ärzten und Versicherten zurückzuführen sind.
Die Techniker Krankenkasse (TK) hat nun ihrerseits die Hausarztverträge evaluiert.[6] Dabei ist methodisch das Besondere, dass die beobachteten HZV-Teilnehmer mit der Kontroll- bzw. Vergleichsgruppe so gematcht wurden, dass (Selbst-)Selektionseffekte neutralisiert werden. Vor allem, um den Mentalitäts- bzw. Motivationsbias auszuschalten, wurden die Beobachtungs- und die Kontrollgruppe aus Patienten ausgewählt, die eine möglichst gleiche Vorgeschichte der Inanspruchnahme aufweisen (Verhaltensmuster vor Eintritt in die HZV – „Entropy Balancing nach Personenmerkmalen“). Unterschieden wurden außerdem die mehr oder weniger adhärenten HZV-Teilnehmer (regeltreu bzw. abweichend). Im Ergebnis zeigen die HZV-Patienten etwas weniger Hausarztbesuche und etwas mehr Spezialisten-Kontakte als die Kontrollgruppe. Es gibt keine signifikanten Unterschiede bei der stationären Aufnahme; die HZV-Gruppe zeigt aber mehr Krankengeld- und AU-Tage. Das führt für die HZV (entgegen der ursprünglichen Intention) zu Mehrausgaben. Eine verbesserte Steuerung der Versorgung sei nicht erreicht worden.
In der Konsequenz hat die TK 14 regionale Hausarztverträge gekündigt.[7] Der HÄV reagierte empört.[8] Im Hintergrund der Kontroverse steht die Frage der Incentivierung bzw. der Verbindlichkeit der HZV für die eingeschriebenen Teilnehmer. Hinzu kommt die Frage, ob ein Primärversorgungssystem als Regelversorgung im Kollektivvertrag etabliert werden muss, oder ob es selektivvertragliche Gestaltungsmöglichkeiten (als Wahltarife für die Versicherten) gibt bzw. geben soll. Ein dafür wesentlicher Befund der TK-Evaluation ist, dass sich die Versicherten zu einem großen Teil nicht an die Regeln halten („Facharzt-Zugang nur mit Überweisung“). Auch beim AOK-Vertrag in Baden-Württemberg kann nach den vertragsärztlichen Abrechnungsdaten ein Fünftel bis ein Viertel der eingeschriebenen Patienten identifiziert werden, die eine „nicht vertragskonforme Inanspruchnahme“ bei Haus- und Fachärzten aufweisen (mehrere Hausärzte außerhalb des HZV-Vertrags und Inanspruchnahme von Fachärzten ohne Überweisung).[9] Diese Befunde führen zu den Kernfragen zurück.
Kernfragen
Prof. Schreyögg empfiehlt zur Lösung dieses Problems, eine stärkere Verbindlichkeit für die Versicherten sowie für die Leistungserbringenden herzustellen. Das könnte zu einem wirklich steuernden Effekt führen. Dafür gebe es verschiedene ökonomische Anreize; Vorbilder finde man z.B. in Frankreich, wo es ebenfalls viele niedergelassene Fachärzte gebe („doppelte Facharztschiene“). Mit Zuzahlungen oder einem Wahltarif könnte der Direktzugang zum Facharzt erkauft werden. Ohne finanzielle Konsequenzen bzw. Anreize könne ein Primärarztsystem nicht funktionieren.
Auch eine vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) geförderte aktuelle OECD-Vergleichsstudie zeigt, „dass Primärarztsysteme international weit verbreitet sind, ihre Wirksamkeit jedoch maßgeblich von verbindlichen Steuerungsinstrumenten, infrastrukturellen Rahmenbedingungen und der Ausgestaltung im Detail abhängt“[10]. Der Zugang zur fachärztlichen Versorgung erfolge überwiegend über einen hausärztlichen Erstkontakt. Dieses „Gatekeeping“ werde bei rund 60 Prozent der OECD-Länder durch positive und negative finanzielle Anreize flankiert, die die Einhaltung der vorgesehenen Versorgungspfade unterstützen“. Die Studie zeigt zudem, dass die Patientinnen und Patienten stärker auf negative Anreize reagieren als auf mögliche Vorteile. „Entsprechend werden in vielen Ländern Zuzahlungen genutzt, um Einschreibemodelle oder verbindliche Überweisungsregelungen zur Lenkung der Patientenwege zu fördern, aber auch um eine Überbeanspruchung der ambulanten Versorgung zu reduzieren.“ Der Zi-Vorstandsvorsitzende Dr. Dominik von Stillfried erklärt dazu: „Die Studie zeigt: Wo die Steuerung von Patientenwegen gelingt, wird sie in der Regel durch verbindliche Regeln und negative finanzielle Anreize für Versicherte unterstützt. Wer ein Primärarztsystem in Deutschland einführen will, wird sich daher in diesen Punkten festlegen müssen.“
Die TK stört an den noch geltenden Regelungen zur HZV vor allem, dass die Kassen gezwungen sind, mit dem HÄV als defacto Monopolisten Verträge abzuschließen, die – wenig verwunderlich – regelmäßig teurer werden als die Regelversorgung im Kollektivvertrag. Ob die TK für die Zukunft freiwillige Selektivverträge (mit finanziellen Verbindlichkeiten für die eingeschriebenen Versicherten) oder ein PVS als Regelversorgung bevorzugt, ist nicht völlig klar. Der GKV-Spitzenverband hat sich dagegen festgelegt und setzt auf die Umsetzung in der Regelversorgung. Von finanziellen Verpflichtungen bzw. Konsequenzen für die Versicherten wird nicht explizit gesprochen. Vielmehr heißt es indirekt: Bestimmte Facharztgruppen sollten zukünftig nicht mehr „ohne Überweisung durch primärversorgende Praxen in Anspruch genommen werden können. … Eine Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen ohne Überweisung ist dann nicht mehr möglich.“ (S. 8)
Ob damit aber auch die Abschaffung der bisher geltenden HZV verbunden ist, ist im GKV SV-Papier nicht eindeutig geklärt. Auf Seite 9 liest man: „Der Kontrahierungszwang nach § 73b SGB V, der Krankenkassen verpflichtet, gesonderte Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung abzuschließen, sollte … in eine optionale Regelung überführt werden.“ Das wirft die Frage auf, welche sinnvollen Leistungen in dieser Vertragsform noch geregelt werden sollen, wenn die Grundidee der Steuerung bereits im Regelversorgungs-PVS verwirklicht worden ist. Auch beim BMG sind alle diese Fragen derzeit noch offen. Die zuständige Abteilungsleiterin im BMG, Barbara Geiger, überlegte noch bei einer Veranstaltung der TK am 25. Juni, dass es unterschiedliche ökonomische Anreize für das PVS geben könnte (Wahltarife, Selbstbehalte etc.).[11]
Beim aktuellen Stand der Debatte ist deutlich spürbar, wie sich viele Beteiligte um den „Elefant im Raum“ herumdrücken: Zu der Frage, wie man (vor allem durch finanzielle Anreize oder Sanktionen) die Einhaltung des Regelwerks der neuen Primärversorgung sichert, gibt es wenig klare Aussagen. Statt die Versicherten mit den unangenehmen Zumutungen zu konfrontieren (Verlust des kostenfreien Direktzugang zu Fachärzten), malt man sich lieber die schöne neue digitale Welt der Ersteinschätzung (EE) und der professionen-übergreifenden Teampraxen aus.
Rolle der digitalen Ersteinschätzung und kooperativer Praxisstrukturen
Der GKV SV erklärt: „Im Rahmen einer Primärversorgung ist es unerlässlich, dass der Zugang der Versicherten zur ambulanten Versorgung auch unter Nutzung digitaler Anwendungen neu strukturiert wird. … Hierfür bedarf es eines verbindlichen und strukturierten Einschätzungsinstruments.“ (S.6) „Perspektivisch sollte die Nutzung des Tools bei einem Erstkontakt in der primärärztlichen Versorgung bzw. bei Direktinanspruchnahme definierter Facharztgruppen verpflichtend einem Kontakt vorgeschaltet werden.“ (S.7) Bei der erwähnten TK-Veranstaltung zeigten sich alle Referenten davon überzeugt, dass damit viele Arzttermine frei werden. Der GKV SV meint sogar, „dass nicht notwendige Besuche insbesondere in Notfallambulanzen reduziert werden“ (ohne dass es dafür finanzieller Sanktionen bedürfte).
Gleichzeitig soll „ein diskriminierungsfreier Zugang zur medizinischen Versorgung gewährleistet“ werden. Versicherte mit „mangelnder Digitalkompetenz“ sollen „denselben Service (der Ersteinschätzung) beispielsweise telefonisch in Anspruch nehmen können.“ (S. 6) Der Vorstandsvorsitzende der TK, Jens Baas, kann sich sogar vorstellen, dass die EE selbst noch „am Praxistresen“ den Bedarf sortiert[12] (und die Patienten dann ggf. ohne Behandlung zur Selbstversorgung nach Hause schickt?). Nicht bedacht wird, ob und wie Versicherte, die subjektiv einen Arzttermin brauchen, die Schwelle der digitalen EE unterlaufen, das System durch übertriebene Angaben manipulieren oder durch den Besuch der Notaufnahme umgehen können. Die Patienten werden z.B. schnell lernen, „Dringlichkeit“ zu erzeugen; (digitale) Ratgeber dafür werden wie Pilze aus dem Boden schießen. Nicht ausgesprochen wird, welchen Typus von Inanspruchnahme man mit der EE glaubt vermeiden zu können.[13] Welche Ratschläge, etwa zur Selbstbehandlung, die Patienten von einem Arztbesuch abhalten können, wenn fröhlich erklärt wird, das Tool stärke die „Gesundheitskompetenz der Versicherten“ (S.6). Der Präsident der Bundesärztekammer, Klaus Reinhardt, beschwichtigt denn auch (bei der erwähnten TK-Veranstaltung): Die digitale Ersteinschätzung dürfe „kein Instrument zur Verhinderung des Hausarzt-Zugangs sein“ und der Parl. Staatssekretär im BMG Tino Sorge betont, es dürfe nicht der Eindruck entstehen, dass die digitale EE die Menschen verprelle.
Dabei wird der Anteil der Menschen, die mit einem neu auftretenden Gesundheitsproblem medizinische Hilfe suchen, und damit primär die digitale EE in Anspruch nehmen sollen, wohl überschätzt. Nicht nur bei Unfällen, Verletzungen oder sonstigen Notfälle haben die meisten Menschen eine ziemlich klare Vorstellung darüber, wo es ihnen wehtut. Bekanntlich entfällt der größte Teil der Inanspruchnahme ärztlicher Praxen auf die Behandlung chronisch Kranker, die in vielen Fällen ihren Behandlungsbedarf zutreffend einschätzen können. An wen richtet sich der Ersteinschätzung-„Service“ dann überhaupt?
Außerdem hofft man darauf, mit der digitalen EE eine „diskriminierungsfreie Terminvermittlung für gesetzlich Versicherte“ (S. 5) erreichen zu können, m.a.W. die Bevorzugung der Privatversicherten zu reduzieren. Wie das gehen soll, bleibt jedoch völlig offen. Auch Praxen mit Kassenzulassung (erst recht z.B. mit einem nur anteiligen Kassenarztsitz) wird man die gesonderte Terminvergabe an Privatversicherte und Selbstzahler nicht verbieten können.
Beim GKV-Spitzenverband ist man nicht nur im Hinblick auf die Ersteinschätzung, sondern auch zu den Chancen „größerer kooperativer Praxisstrukturen“ sehr optimistisch: „Ziel muss es sein, vermehrt qualifiziertes Personal weiterer Gesundheitsberufe in die Versorgung zu integrieren und besonders durch Delegation, aber auch Substitution medizinischer Aufgaben mehr Zeit für die eigentlichen relevanten ärztlichen Tätigkeiten zur Diagnostik und Therapie bzw. zur weiteren Strukturierung der Versorgung zu gewinnen.“ (S.8) Bei der TK begeistert man sich für die Digitalisierung, die den Arztbesuch ersetzen soll.[14] Zwar hat sich die Haltung der Ärzte inzwischen zur Frage der Delegation (und weniger zum Thema Substitution) etwas gelockert. Trotzdem sind die entsprechenden Berufsbilder noch im Werden und es ist noch unklar, woher beim ubiquitären Fachkräftemangel das entsprechende Personal kommen soll.
Die Begeisterung der Krankenkassen für die digitalen Tools dürfte auch damit zusammenhängen, dass der Referentenentwurf eines“ Gesetzes für Daten und digitale Innovation im Gesundheitswesen“ (GeDIG) vorbereitende Maßnahmen für das PVS enthält: „Versicherten sollen nutzerfreundliche, digitale Wege in die ambulante Versorgung angeboten werden, die auch die Einführung des geplanten Primärversorgungssystems vorbereiten.“ (S.4 der Einleitung) Mit erweiterten Funktionen der elektronischen Patientenakte (ePA), der Entwicklung einer bundeseinheitlichen, standardisierten Ersteinschätzung und dem Umbau der Terminservicestellen der KVen zu Plattformen mit der Möglichkeit einer digitalen Terminbuchung gibt das GeDIG tatsächlich erste Versatzstücke für ein PVS vor. Am wichtigsten – jedenfalls kurzfristig – dürfte jedoch die im GeDIG vorgesehene Entwicklung/Einführung der elektronischen Überweisung (eÜberweisung) werden.
Alle diese Maßnahmen lösen jedoch nicht das grundsätzliche Kapazitätsproblem. „Denn Wartezeiten hängen vor allem von den verfügbaren haus- oder fachärztlichen Kapazitäten sowie der Organisation der Versorgung ab und werden nicht allein durch eine Steuerung der Patientenwege beeinflusst.“[15] Man könnte fragen, wie viele Facharzttermine durch die digitale EE frei werden müssen, damit die z.T. monatelangen Wartezeiten z.B. auf einen HNO-Facharzt-Termin entscheidend verkürzt werden können? Und das bei (demographisch bedingt) zunehmendem Ärztemangel und einer (seit Jahren) sinkenden Netto-Arbeitszeit der Ärzte.
Ergebnis und Fazit
Grundsätzlich ist positiv hervorzuheben, dass mit dem Stichwort „Primärarzt“ endlich wieder eine Diskussion über die Zukunft der ambulanten ärztlichen Versorgung in Gang gekommen ist. Nach dem Abebben der wettbewerblich ausgerichteten Ideen für Vertragskonzepte in den Nuller-Jahren ist die Debatte nämlich fast völlig zum Erliegen gekommen. Mit der Hoffnung auf eine „integrierte Versorgung“ hat man sich durchgemogelt, ohne so recht zu wissen, was das eigentlich ist (aber bloß keine allgemeine Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Behandlung!). Der Beitrag der meisten ärztlichen Verbände bestand in der Bekämpfung der (größeren) MVZ, ihrer Kettenbildung und besonders in der Diskreditierung privater Kapitalgeber als deren Betreiber. Rückwärtsgewandte Träume und Beschwörungen, statt mutige Visionen und zeitgemäße Ideen. Das ist jetzt erfreulich anders, auch wenn dabei vielleicht das Lösungspotenzial von Digitalisierung und KI punktuell überschätzt wird. Beeindruckend ist jedenfalls das Konzept des GKV Spitzenverbandes für ein PVS, mit einer „nahtlosen Integration der drei Bausteine Navigationstool [digitale Ersteinschätzung], eÜberweisung und Terminverzeichnis, um Versicherten automatisiert Terminvorschläge je nach medizinischem Bedarf und Dringlichkeit anzubieten“.[16]
Offen bleiben jedoch viele Frage, vor allem in vier Bereichen:
1. Der Kampf gegen die (vermeintlich) überflüssigen Arztkontakte und die (vermeintliche) Überinanspruchnahme von Fachärzten gleicht ein wenig dem Kampf gegen die Windmühlenflügel. Wenn man das Ziel nicht präziser bestimmen kann, man also nicht genauer weiß, was dahinter steckt, bleibt fraglich, ob die geplanten Maßnahmen zielführend sind. Das betrifft z.B. die Ausgestaltung der Überweisungspflicht und die Frage, welche Facharztgruppen davon ausgenommen werde sollen.
2. Wie man die Ärzte für ein Primärversorgungssystem gewinnt und ihnen die vielen Verpflichtungen in einem neuen Regelsystem schmackhaft macht, ist bisher ungeklärt. Konzeptionell offen ist, ob das PVS zur verbindlichen Neugestaltung der Regelversorgung führt, als Weiterentwicklung der HZV etabliert wird oder in Form von Wahltarifen der GKV realisiert werden soll. Die Maßnahmen zur „einnahmeorientierten Ausgabenpolitik“ des GKV-Spargesetzes werden jedenfalls die Ärzte nicht dazu motivieren, zusätzliche Verpflichtungen zu übernehmen und ihre Kapazitäten für die GKV zu erweitern.
3. Wie man die Versicherten bei einem PVS in der Spur hält, d.h. zu regelkonformem Verhalten motiviert, wird bisher als Frage im Nebensatz behandelt. Welche tariflichen Folgen ein PVS hat und mit welchen Konsequenzen bei Abweichungen zu rechnen ist (Anreize, Strafzahlungen, Privatabrechnung der nicht-gesteuerten Inanspruchnahme etc.), ist aber für die Bevölkerung von zentraler Bedeutung. Der Abschied vom freien Zugang zu Fachärzten wird den GKV-Versicherten nicht leichtfallen. Finanzielle Hürden und Sanktionen werden die Wähler nicht goutieren.
4. Die digitalen Werkzeuge können eine positive Wirkung haben; es gibt jedoch noch viele offene Fragen. Vor allem kommt es darauf an, in welchem Kontext sie eingesetzt werden. „Die Menschen wollen nicht gesteuert werden, sondern ihre Probleme gelöst haben“, wie es der Abgeordnete Janosch Dahmen einmal ausgedrückt hat.[17] Das vom GKV SV ganz treuherzig skizzierte System der Meldepflicht der KVen für freie Facharzt-Termine, die dann automatisch an die Versicherten vermittelt werden, wird auf den erbitterten Widerstand der Ärzte stoßen. Sie sehen ihre unternehmerische Freiheit ja schon durch die eher unverbindliche Formulierung des § 370c SGB V im Entwurf des GeDIG gefährdet. (Ist das die „Termingarantie Fachärzte“?) Wenn die Krankenkassen davon ausgehen, dass dieses System die Kapazitätsprobleme löst, liegt noch ein ziemlich langer Weg vor ihnen.
Um diese Probleme zu entschärfen und Zeit zur Erprobung und Abstimmung der einzelnen Versatzstücke zu gewinnen, sollte man einen Gang zurückschalten und die Primärversorgung zunächst im Rahmen der HZV weiterentwickeln. Dafür plädiert u.a. ein Gutachten von Matthias Gruhl, das auf einer Expertise für die Friedrich-Ebert-Stiftung (mit vielen Expertengesprächen) beruht. Es spricht sich eindringlich für Freiwilligkeit und Differenzierung bei der Einführung aus.[18] Dabei können bei einer gestuften Umsetzung auch regional unterschiedliche Ausgangsbedingungen mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten berücksichtigt werden.
Das Gesundheitsministerium hat für den Sommer einen Referentenentwurf (oder ein Eckpunkte-Papier?) zum PVS angekündigt. Man darf darauf gespannt sein.
Lesen Sie vom Autor zu diesem Thema auch:
„Primärarztsystem: Wissen sie, was sie tun (sollen)?“, Observer Gesundheit, 24. Mai 2025.
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