Warum die Nachfrageseite des deutschen Gesundheitssystems strukturell sichtbar gemacht werden muss
Dr. Alexander Schachinger, Gründer und Geschäftsführer der drschachinger UG (i. Gr.), Initiator des EPatient Survey
Knapp 37 Prozent der Brandenburger Bevölkerung haben keinen Hausarzt innerhalb eines Radius von einem Kilometer, und die Zahl wächst. Ein großer privater digitaler Termin-Vermittler verzeichnet mehr Zugriffe als das KBV-Portal. Und wer niedriges Systemvertrauen hat, sucht sechsmal seltener Versorgung – bei gleicher Beschwerdelast. Das deutsche Gesundheitssystem plant mit Leistungsdaten.
Es misst, was an Leistungen erbracht wurde. Was vorher passiert, ob jemand kommt, wartet, ausweicht oder aufgibt – bleibt strukturell unsichtbar. Genau dort aber entscheidet sich, ob Krankenhaus- und Notfallreform, Primärarztsystem oder Digitalisierungsstrategie ihre Ziele erreichen. Dieser Beitrag führt das Konzept der Patientenströme als eigenständige Beobachtungs- und Steuerungsgröße ein: nachfrageseitig, milieusensibel, regionaldifferenziert – und politisch überfällig.
Eine Lichtung oder ein Feldherrenhügel erlauben einen 360°-Blick auf die Lage vor Ort. Diesen Blick einnehmend und auf die medizinische Versorgungslandschaft in Deutschland angewendet, zeigt sich eine Welle kumulativ sich überlagernder Faktoren, die in der Realität der gesicherten Zahlen noch in diesem Jahrzehnt exponentiell zündet. Was auf diesem Hügel sichtbar wird, ist weniger ein weiterer Reformzyklus als ein strukturelles Erkenntnisdefizit: Die Datenbasis, auf der das System entscheidet, blendet aus, was vor dem regulierten System passiert. Die Perspektive ist interdisziplinär, zielgruppenfokussiert. Sie richtet den Blick auf jene Versicherten, Patientinnen und Patienten, die das System nutzen, meiden oder schlicht nicht mehr erreichen.
Auf der Nachfrageseite treten die Babyboomer-Jahrgänge zunehmend nicht nur ins Rentenalter, sondern auch in die Phase wachsender Multimorbidität ein. Die Zahl der Pflegebedürftigen liegt schon heute bei ca. 5,6 Millionen, Tendenz steigend. Knapp 20 Mio. Menschen erkranken jährlich an einer psychischen Störung; nur an die 40 Prozent davon erreichen überhaupt eine Behandlung. Chronische Multimorbidität auf einer GKV-Basis von 67 Millionen Versicherten wächst in Frequenz und Komplexität.
Auf der Angebotsseite: Je nach Quellenlage fehlen heute schon im unteren sechsstelligen Bereich Pflegekräfte. Mit jedem Jahr entwickelt sich diese Lücke nach oben. Die Hausarztdichte sinkt seit Jahren, angefangen in strukturschwachen Regionen, so dass eine wachsende Anzahl an Kommunen sich aus purer Not auf völlig neuen Wegen erfinderisch zeigt.
Vor diesem Hintergrund erscheint das geplante Primärarztsystem auf Bundesebene zugleich als notwendige Antwort und als Risiko: Es setzt erneut beim institutionellen Rahmen an, während sich der Erstkontakt der Bevölkerung bereits aufspaltet – zwischen klassischen Hausarztpraxen, kommunalen Zentren, digitalen Gatekeepern und informellen Pfaden. Die historischen Lehrstücke sind eindeutig: Die freiwillige hausarztzentrierte Versorgung (HZV) funktioniert dort, wo Hausärzte vorhanden sind; die Praxisgebühr dagegen hat damals vor allem einkommensschwache, eher kranke Gruppen vom Arztbesuch abgehalten, ein Steuerungsversuch mit sozial selektivem Bumerang-Effekt. Das geplante Primärarztsystem bewegt sich genau in diesem Spannungsfeld: Es soll steuern, obwohl die primärärztliche Infrastruktur regional bereits brüchig ist.
Die alternde deutsche Bevölkerung schafft zugleich eine massive Versorgungsnachfrage bei damit verbundenem sinkendem Versorgungsangebot. Stark vereinfacht treffen hier zwei gegenläufige Entwicklungen aufeinander, die sich in den späten 2020er Jahren kreuzen und die Versorgungsrealität von Patientinnen und Patienten vor Ort grundlegend verändern werden. Wer die Zahlen nicht einzeln liest, sondern von der Lichtung aus die systemunabhängige Gesamtlage sieht (Pflegebedarfsprognose, Hausarztdichte-Erosion, psychische Erkrankungslast, Babyboomer-Renteneintritt, GKV-Strukturdefizit), stößt auf eine Gleichung, die das geplante Primärarztsystem mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht löst, sondern stellt. Es ist das erwartbare Ergebnis eines Systems, das seine eigene Nachfrage miterzeugt und dabei gelernt hat, nur sich selbst zu diagnostizieren.
Was in diesem Kontext fehlt, ist eine nachfragezentrierte Beobachtungsperspektive, die beschreibt, was Versicherte, Patientinnen und Patienten unter diesen Bedingungen tatsächlich tun: welche Wege sie einschlagen, welche sie meiden. Das deutsche Gesundheitssystem verfügt über etablierte Instrumente zur Steuerung von Leistungserbringern, gleichzeitig aber über systematische blinde Flecken gegenüber dem, was auf der Nachfrageseite passiert. Das ist die absehbare Konsequenz einer Systemarchitektur, die historisch gelernt hat, ihre eigene Nachfrage mitzuerzeugen: angebotsfokussiert, institutionell pfadabhängig, politisch nach innen orientiert.
Was sind also „Patientenströme“ und welche Faktoren werden sie demnächst, wenn nicht heute schon beeinflussen?
Patientenströme (als Arbeitsdefinition des Autors) sind die beobachtbaren, aggregierten Muster, in denen Bevölkerungsgruppen auf gesundheitliche Beschwerden oder Bedarfe reagieren, indem sie Versorgungsangebote aufsuchen, wechseln, meiden oder aus diversen Gründen darauf verzichten (müssen). Das Konzept erfasst sowohl realisierte als auch latente Nachfrage und schließt alle drei Touchpoint-Sphären ein: den regulierten (1.) Gesundheitsmarkt, den erweiterten (2.) Markt sowie informelle Pfade. Sie entfalten sich als messbare Sequenz von der Symptomwahrnehmung über die Kontaktentscheidung bis hin zum Abbruch oder zur Chronizität.
In dieser Perspektive werden Patientenströme zu einer eigenständigen strategischen Beobachtungsgröße: Sie beschreiben, wie die Bevölkerung das System erreicht, meidet oder verlässt und nicht allein, was das System leistet. Patientenströme und Versorgungsökosystem stehen dabei in einer gegenseitigen Wechselwirkung: Veränderte Ströme formen das Angebot und umgekehrt. Die bestimmenden Faktoren erscheinen derzeit nicht abschließend definierbar. Versorgungslandschaft, Bevölkerungsökonomie, Sozioökonomie, Gesundheitskompetenz, Technik-/Plattforminnovationen, alte vs. neue Akteursrollen, Milieuhabitus spielen eine ebenso wichtige Rolle wie strukturschwache Regionen, Wohnkostendruck oder Klimaereignisse, also Kräfte, die klassische Abrechnungsdaten strukturell nicht erfassen. Eine Diagnose ändert weder Milieu noch Wohnort noch privat verfügbares Budget: Die Lebenswelt wandert mit in die Versorgung und prägt, welche Pfade tatsächlich genutzt werden.
Analytisch unterscheidet das Konzept drei Ebenen: Faktoren (welche die Ströme beeinflussen), Touchpoints der Versorgung sowie Reformpfade als Moderatoren. Der methodische Kern liegt im Perspektivwechsel: Im Zentrum der Analyse steht nicht mehr der Leistungserbringer, sondern die Bevölkerungsgruppe, ihr Milieu, ihre Regionalität und ihr Verhalten.
Die Faktoren, die Patientenströme verschieben, stammen selten aus dem Gesundheitssystem selbst. Sie entstehen an seinen Rändern: in der Demografie, den Milieus, Plattformisierung von Services, der regionalen Infrastruktur, der Arbeitswelt, im Klimawandel. Manche wirken seit Jahren, ohne dass die Versorgungsforschung sie als solche kartiert hätte. Andere sind so neu, dass belastbare Daten noch fehlen. Was sie eint: Keiner dieser Faktoren wirkt allein. Ihr bevorstehender Impact liegt in der Kumulierung, und genau darin liegt das analytische Problem für ein System, das gelernt hat, jeden Faktor einzeln zu betrachten. Von den im Rahmen einer ersten durch ein interdisziplinäres Team begleiteten Faktorenanalyse analysierten Faktoren gelten 21 als empirisch gesichert. Sie werden sehr wahrscheinlich sich kurzfristig überlagern und verstärken.
Schon heute und massiv spürbarer zum Ende dieses Jahrzehnts verschieben sich die Patientenströme in Deutschland entlang weniger großer, aber tief ineinandergreifender Linien: demografisch getriebene Nachfrageexpansion, gleichzeitige Verknappung von Leistungserbringern, digitale und plattformbasierte Erstkontaktverlagerung sowie die wachsende Bedeutung neuer, teils informeller oder systemferner Versorgungsakteure. Hinzu kommen Milieuhabitus, Gesundheitskompetenz, Systemvertrauen, CAM/TCIM-Nutzung (traditioneller, komplementärer und integrativer Medizin) und regionale Lage als Kräfte, die entscheiden, ob Bedarf in regulierte Versorgung, Parallelpfade oder Nicht-Inanspruchnahme übersetzt wird. Dieselben Reformen erzeugen deshalb in Metropolen, Mittelzentren und Peripherien eigene, grundverschiedene Patientenströme und -ökosysteme.
Die folgende Tabelle illustriert exemplarisch neun der als gesichert oder plausibel geltenden Einflussfaktoren auf die Patientenströme von morgen, ausgewählt aus einer zweistufigen Literatur- und Faktorenanalyse.
Wenn Patientenströme sich fragmentieren, verändert sich auch die Verordnerlandschaft: Es verschiebt sich, welche Patientenströme auf welche Verordner treffen, mit welcher Zusammensetzung und welchem Bedarf. Wer die künftigen Verordnerknoten verstehen will, muss die vorgelagerten Patientenströme kartieren, nicht allein die Verordnungsvolumina.
Routinedaten sind für die Versorgungsforschung, Planung und Prognose unersetzbar. Nur zeigen sie vor allem das, was im System angekommen ist. Sie sind stark in der Beschreibung realisierter Versorgung, aber naturgemäß schwächer bei der Frage, was Menschen davor, daneben oder stattdessen oder überhaupt nicht mehr tun: wohin sie ausweichen, worauf sie verzichten, welche Beschwerden sie aussitzen oder in welche informellen, digitalen und parallelen Pfade sie abwandern. Genau dort aber beginnen die Patientenströme.
Wie sich diese Dynamik konkret ausprägen könnte, lässt sich nicht in einer einzigen Prognose erzählen. In Folge sind zwei Szenarien skizziert, die unterschiedliche, aber bereits heute erkennbare (empirisch nahezu gesicherte) Verschiebungen der Patientenströme und ihrer Verordnerlogik verdichten, mit offenem Ausgang.
Formal gilt für alle 67 Millionen GKV-Versicherten dieselbe Regelversorgung. Real reagieren unterschiedliche Milieus auf dieselbe Beschwerdelast zunehmend verschieden. Ressourcenstarke, urbane Versicherte navigieren das System auch unter Druck: Sie buchen digital, weichen auf Privatambulanz aus, steuern sich per Telemedizin. Sozial belastete Gruppen – einkommensarme Haushalte, Menschen mit niedrigem Systemvertrauen, Ältere in strukturschwachen Lagen – laufen in die Gegenrichtung. In Brandenburg haben 37 Prozent der Bevölkerung keinen Hausarzt im 1-km-Radius. IV-Analysen zeigen eine sechsfache Differenz in der Inanspruchnahme zwischen Versicherten mit hohem und niedrigem Systemvertrauen.
Die Babyboomer-Kohorten treten bis 2030 mit wachsender Multimorbidität in ein quantitativ schrumpfendes Primärversorgungsangebot ein. Notaufnahmen und kommunale Zentren absorbieren die entstehenden Lücken – aus Improvisation. Das politische Learning: Steuerung, die nur am institutionellen Eingang ansetzt, repliziert soziale Ungleichheit. Ein wirksamer Ansatz braucht die milieuscharfe Beobachtung von Inanspruchnahme, Verzichten und Ausweichpfaden als Planungsgrundlage – bevor die Eskalation in Routinedaten erscheint.
Für eine wachsende, digital affine Bevölkerungsgruppe beginnt Versorgung auf dem Smartphone: KI-Symptomchecker, Doctolib-Algorithmus, Arbeitgeber-BGM-App. Doctolib verzeichnet heute mehr Zugriffe als das KBV-Portal – ohne Zulassung, ohne Haftungsrahmen, ohne Qualitätssicherung. Das Routing dieser Plattformen entscheidet faktisch, ob jemand beim Hausarzt, direkt beim Facharzt oder außerhalb regulierter Versorgung landet. 2,7 Millionen Videosprechstunden und 861.000 DiGA-Verordnungen 2024 sind der messbare Teil. Der weitaus größere Strom über nicht-regulierte Ersteinschätzungen taucht in keiner Routinestatistik auf.
Das Primärarztsystem reguliert den Überweisungsweg ab dem ersten regulierten Kontakt. Wenn der Algorithmus davor bereits entschieden hat – für genau jene jüngere, städtische, compliantere Gruppe, die am leichtesten erreichbar wäre –, greift die Steuerungslogik zu spät. Bei Fehlrouting haftet niemand: Plattform, Kasse und Arzt bleiben außen vor. Plattformen, die faktisch Gatekeeping-Funktionen ausüben, müssen in Qualitätssicherung, Transparenzpflichten und Bedarfsplanung einbezogen werden.
Patientenströme sind kein lineares Produkt einzelner Treiber, sondern das Resultat einer offenen Faktorenstruktur. Besonders wirksam ist dabei die Bevölkerungsökonomie: Alters- und Mileusegmente, sozioökonomische Verhältnisse, Erwerbslagen und regionale Ungleichheit formen, welche Beschwerden überhaupt in Versorgung übersetzt werden und welche in Aufschub, Selbstbehandlung oder Nicht-Inanspruchnahme enden. Milieu, Gesundheitskompetenz, Systemvertrauen, digitale Anschlussfähigkeit, Plattformlogiken und neue Gatekeeper wirken dabei kumulativ, teils nichtlinear und häufig lange unterhalb der Wahrnehmungsschwelle etablierter Steuerung.
Je stärker sich Patientenströme künftig bereits vor dem ersten regulierten Kontakt ausdifferenzieren, desto unvollständiger wird ein Gesundheitswesen, das seine Wirklichkeit primär über Leistungsdaten, Sektorengrenzen und institutionelle Kategorien beschreibt. Was dort oft erst verspätet sichtbar wird, entscheidet real längst über Zugang, Verzögerung, Ausweichen oder Abbruch.
Die Diagnose ist ein Datenpunkt; die Lebenswelt ist ein ganzheitliches Bild. Patientenströme sind deshalb eine exponentiell relevanter werdende Steuerungsgröße für Versorgung, Management und Marktverständnis gleichermaßen. Sie sind weniger eine neue Kennzahl als ein Frühindikator: Sie zeigen früher, wo Märkte und Zielgruppen auseinanderlaufen werden.
Die Konsequenz ist ein Perspektivwechsel. Je offener das Faktorengefüge, desto näher muss Beobachtung an reale Lebenslagen, soziale Segmente, regionale Unterschiede, Erwartungen und Barrieren heranrücken, an jene Ebene, auf der Versorgung gesucht, umgangen oder neu geroutet wird. Die internationale Evidenz zu Gatekeeping-Systemen zeigt, wie riskant es ist, allein an der Eingangstür zu regeln: Steuerung kann Facharztkontakte verschieben, verfehlt aber leicht die gesundheitlichen Outcomes – und trifft vulnerable Gruppen besonders hart, wenn Infrastruktur und Zugänglichkeit nicht stimmen. Erst von dort aus lässt sich das verbinden, was das System bislang meist erst im Nachhinein registriert: Routinedaten, Bedarfsplanung und Versorgungssteuerung.
Das System weiß, was es geleistet hat. Es weiß nicht, wen es verloren hat und warum. Patientenströme zu erfassen, schließt diese Lücke nicht sofort, macht sie aber zum ersten Mal messbar. Die Faktoren sind mehrheitlich gesichert und ihre Verstärkung absehbar. Die offene Frage ist nicht ob, sondern wann Versorgungssteuerung, Marktanalyse und Bedarfsplanung ohne eine systematische Beobachtung der Nachfrageseite nicht mehr ausreichen werden und wer bis dahin gehandelt hat.
Die Finanzmisere der GKV hat sich seit den Tagen der letzten GroKo immer weiter bedrohlich zugespitzt. Die schwarz-rote Koalition kündigte zu ihrem Start an, die sich seit Jahren permanent nach oben drehende Beitragssatzspirale nachhaltig zu stoppen.
Dr. Christopher Hermann
Eine Reihe jüngerer Umfragen bestätigt, dass die deutsche Bevölkerung einen großen Reformbedarf bei den Sozialsystemen sieht. Manche behaupten sogar, dass Mehrheiten bereit sind, bei solchen Reformen Einschränkungen der Leistungen bzw. finanziellen Mehraufwand in Kauf zu nehmen. Für die Politik ist das jedoch keine verlässliche Entscheidungsgrundlage.
Dr. Robert Paquet
Inzwischen kommt die Kritik an der Zahl der Krankenkassen mit einer gewissen Regelmäßigkeit in der Öffentlichkeit. Manche Politiker geben (immer wieder) den Anstoß. Andere werden gefragt und müssen Stellung nehmen. Auch die Kassen und ihre Vorstände äußern sich. Die aktuelle Debatte um das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz bietet einmal mehr den Anlass.
Dr. Robert Paquet
