Mit dem Beitragssatzstabilisierungsgesetz gilt ab 2027 wieder ein Grundsatz, der lange aus dem Blick geraten war: Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung sollen sich stärker an ihren Einnahmen orientieren. Die Finanzierungslücke, die ohne Gegenmaßnahmen entstehen würde, beziffert das Bundesgesundheitsministerium auf rund 19 Milliarden Euro für 2027 und bis zu 44 Milliarden Euro im Jahr 2030. Eine zentrale Ursache ist die hohe Dynamik der Leistungsausgaben, die zuletzt deutlich schneller gestiegen sind als die beitragspflichtigen Einnahmen.
Das Gesetz setzt deshalb breit an. Es begrenzt Vergütungssteigerungen bei Leistungserbringern, erhöht Abschläge auf Arzneimittel und nimmt zugleich Verwaltungskosten, Werbeausgaben und Vergütungen bei Krankenkassen in den Blick. Damit wird die Ausgabendynamik kurzfristig gebremst. Die dahinterliegende Versorgungsfrage bleibt allerdings bestehen: Wie lassen sich besonders kostenintensive Krankheitsverläufe verhindern, statt lediglich ihre Finanzierung zu begrenzen?
Eine zentrale Rolle spielen dabei chronische Erkrankungen. Ein vergleichsweise kleiner Teil der Versicherten verursacht einen sehr großen Teil der Gesundheitsausgaben; darunter befinden sich besonders viele chronisch und mehrfach erkrankte Menschen. Wer die GKV dauerhaft finanzierbarer machen will, muss deshalb neben Preisen und Vergütungen auch darüber sprechen, wie sich Komplikationen, Krankenhausaufenthalte und andere vermeidbare Folgeereignisse bei diesen Patientinnen und Patienten reduzieren lassen.
Ein System für den Akutfall, Aufgabe für Jahrzehnte
Unser Gesundheitswesen ist historisch für die akute Erkrankung konstruiert: Diagnose, Eingriff, Heilung. Eine chronische Erkrankung folgt einer anderen Logik. Sie bleibt Jahrzehnte und muss täglich gemanagt werden. Rund 70 Prozent der Gesundheitsausgaben in Deutschland entstehen durch chronische Erkrankungen, mehr als 200 Milliarden Euro im Jahr. Wer die Ausgabenseite ernsthaft steuern will, muss hier ansetzen.
Oft werden Menschen mit Bluthochdruck, Diabetes und beginnender Nierenerkrankung nach Leitlinie korrekt behandelt und erreichen ihre Zielwerte trotzdem oft nicht, weil die Therapie einen Alltag voraussetzt, den niemand mit ihm einübt. Die Leitlinien sind eindeutig, auch wenn sie sich von Krankheitsbild zu Krankheitsbild unterscheiden. Das Wissen liegt vor. An der Umsetzung hakt es. Rund 50 Prozent der chronisch Kranken nehmen ihre Medikamente nicht wie verordnet, rund 80 Prozent halten empfohlene Lebensstiländerungen nicht dauerhaft durch. Der Grund liegt selten im Unwillen der Patientinnen und Patienten. Er liegt darin, dass zwischen den Terminen niemand da ist, der aus einer ärztlichen Empfehlung eine alltagstaugliche Routine macht.
Versorgung endet, wo der Alltag beginnt
Den Praxen ist das nicht anzulasten. Chronisch Kranke verbringen im Schnitt sieben Minuten pro Termin mit ihrer Ärztin oder ihrem Arzt. Diese Zeit reicht, um zu verordnen, aufzuklären, zu motivieren. Sie reicht nicht, um die Umsetzung im häuslichen Alltag zu intensiv zu begleiten, wo über Erfolg oder Misserfolg der Therapie entschieden wird. Die eigentliche Versorgung chronisch Kranker findet zu Hause statt, und dort ist das System kaum präsent.
Verhaltensänderung gehört damit zur Therapie, nicht an ihren Rand. Solange das System sie als Beiwerk behandelt – eine Broschüre in die Hand, ein guter Rat zum Abschied –, bleibt ein Teil der verordneten Wirksamkeit im Alltag ungenutzt. Hinzu kommt: Verhaltensänderung entsteht nicht durch Warnungen. Die Verhaltenswissenschaft zeigt seit Langem, dass Furchtappelle verpuffen - die Warnhinweise auf Zigarettenschachteln halten seit Jahrzehnten kaum jemanden vom Rauchen ab. Was nachweislich wirkt, ist etwas anderes: der Aufbau von Selbstwirksamkeit und eine tragfähige, kontinuierliche Beziehung zwischen Patientinnen und Patienten sowie Begleiterinnen und Begleiter. Beide zählen in der Verhaltens- und Psychotherapieforschung zu den am besten belegten Wirkfaktoren für nachhaltige Veränderung.
Wie aus verordneter Medizin wirksame Medizin wird
Dass dieser Ansatz über die Theorie hinausreicht, zeigt eine Auswertung, die wir gemeinsam mit dem Psychologischen Institut der Universität Heidelberg auf Basis von 1.001 Menschen mit chronischer Nierenerkrankung und weiteren Begleiterkrankungen erstellt haben. Sie waren im heutigen System austherapiert und hatten dennoch erhöhte Werte.
Bei den Teilnehmenden mit erhöhtem Ausgangsblutdruck (<140mmHg) sank der systolische Wert nach 120 Tagen um durchschnittlich 18,7 mmHg. Zur Einordnung: Ein einzelnes Blutdruckmedikament senkt den Wert in klinischen Studien typischerweise um 8 bis 10 mmHg. Dieser Effekt kam hinzu, ohne zusätzliche Verordnung, allein durch strukturierte Begleitung zwischen den Arztterminen. Parallel sank das Gewicht, bei mehrfach erkrankten Menschen um mehr als acht Kilogramm.
Es handelt sich um Beobachtungsdaten aus dem Versorgungsalltag, nicht um eine kontrollierte Studie. Die Richtung ist eindeutig: Genau die Patientengruppe, die im System die teuersten Ereignisse verursacht – Herzinfarkte, Schlaganfälle, Dialysen –, lässt sich messbar aus der höchsten Risikozone herausbewegen. Ohne teureres Medikament, ohne neuen Eingriff, mit derselben Therapie, die im Alltag endlich ankommt.
Vom Kostenerstatter zum Versorgungsmanager
Wer die GKV-Lücke schließen will, kommt an den Leistungsausgaben für Chroniker nicht vorbei. Der Hebel dort besteht darin, das bereits Verordnete wirksam zu machen. Das ergänzt die Regelversorgung nicht, es vervollständigt sie.
Strukturierte Versorgung ist im deutschen System kein Neuland. Mit den Disease-Management-Programmen existiert seit über zwanzig Jahren ein Instrument, das genau hier ansetzt – und es ist in einer Hinsicht außerordentlich erfolgreich: Rund sieben Millionen chronisch kranke Menschen sind eingeschrieben, so viele wie in kaum einer anderen Versorgungsstruktur. Die Reichweite steht. Woran es hakt, ist die Wirkung. Hohe Teilnahme übersetzt sich nicht automatisch in bessere Werte, und für die konkrete Wirksamkeit der Programme fehlt bis heute belastbare Evidenz. Genau diese Lücke zwischen Einschreibung und Ergebnis bringt die DMP in die Kritik. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat mit den digitalen DMP für Diabetes einen Schritt getan, um sie moderner und alltagsnäher zu machen. Doch sie kommen spät, bleiben freiwillig und hängen an technischen Voraussetzungen, die vielerorts noch fehlen.
Der Grund für diese Lücke liegt tiefer, in der Art, wie Verhaltensänderung im System organisiert ist. Die klassischen Programme setzen bis heute stark auf Frontalschulungen — Gruppentermine, in denen vor allem Wissen vermittelt wird. Als Format ist das überholt. Reine Wissensvermittlung führt selten zu dauerhaft verändertem Verhalten, und selbst die Fachgesellschaften fordern inzwischen interaktivere, individuellere Ansätze. Denn Menschen scheitern selten am Wissen. Es fehlt an Selbstwirksamkeit, an Routinen, an Begleitung an den Punkten, an denen der Vorsatz im Alltag kippt.
Was es braucht, sind modernere und wirksamere Formen der Verhaltensänderung, die auf dem aktuellen Stand der Verhaltenswissenschaft aufbauen. Genau hier entscheidet sich, ob eine Therapie im Leben der Menschen ankommt.
Damit steht die eigentliche gesundheitspolitische Frage im Raum. Das Beitragssatzstabilisierungsgesetz versucht zunächst, die stark gestiegenen Ausgaben wieder stärker an die Einnahmen zu koppeln. Das ist angesichts der Finanzierungslücke nachvollziehbar. Dauerhaft reicht es jedoch nicht, Preis- und Vergütungssteigerungen zu begrenzen. Ebenso entscheidend ist, ob es gelingt, Erkrankungsverläufe so zu beeinflussen, dass teure Komplikationen gar nicht erst entstehen.
Gerade bei chronisch und mehrfach erkrankten Menschen liegt darin ein wichtiger Hebel. Strukturierte Programme sollten deshalb nicht nur daran gemessen werden, wie viele Menschen sie erreichen, sondern daran, ob sie gesundheitliche Ergebnisse tatsächlich verbessern – getragen von individualisierter, evidenzbasierter Unterstützung bei der Umsetzung der Therapie im Alltag. So wird aus Finanzpolitik Versorgungspolitik. Mit anderen Worten: Es sollte so selbstverständlich werden, die Arztpraxis mit einer individuell zugeschnittenen Begleitung zu verlassen, wie man sie heute mit einem Rezept verlässt.
