Seit mehr als zwei Jahrzehnten kämpfen die mittel- und osteuropäischen EU-Mitgliedsländer auch im Gesundheitswesen mit ihren jeweiligen Transformationsprozessen. Deutschland hat indirekt von der massiven Unterfinanzierung der dortigen Gesundheitssysteme profitiert. Schließlich zieht es seit vielen Jahren abertausende von osteuropäischen Pflegekräften und Ärzten gen Westen. Fraglich ist aber, ob das so bleibt.
So groß die Hoffnungen vieler Osteuropäer auf bessere Zeiten durch den Fall des Eisernen Vorhangs im Jahr 1989 auch waren – es folgten herbe Enttäuschungen. Denn anstelle der ersehnten positiven Entwicklungen durch die Transformation von kommunistischen Konzepten im Gesundheitssystem hin zum westlichen Modell folgte Frust – Frust durch ständige Finanzierungslücken.
Während die mittel- und osteuropäischen EU-Mitgliedsländer bis heute unter dieser Last leiden, hat Deutschland still, heimlich und leise von ihr profitiert – bisweilen sogar, ohne es explizit zu wissen. Ein Blick auf die Anzahl von Ärzten und Pflegern, die aus dem Osten nach Deutschland gekommen sind, um hiesige Lücken zu stopfen, zeigt, warum: Nach Angaben der Bundesärztekammer stammt ein Großteil der 46.721 ausländischen Ärzte in Deutschland aus anderen europäischen Staaten. Ungarn zählt zu den Top-Ten. Darüber hinaus arbeiten abertausende osteuropäische Pflege- und Betreuungskräfte in Deutschland. Unzählige davon in stationären und ambulanten Einrichtungen, auch private Haushalte kommen für zahlreiche osteuropäische Frauen in Frage. Glaubt man dem Arbeitgeberverband Pflege (AGVP), sind es „viele tausende Pflegefachkräfte“, die in Deutschland Arbeit gefunden haben. Hinzu kommen mehr als 200.000 Betreuungskräfte in Haushalten.
Die Gründe für den Weg nach Deutschland liegen auf der Hand: Es ist die hierzulande weitaus bessere Bezahlung. Lange Jahre waren die Bedingungen gerade in der Altenpflege in Mittel- und Osteuropa desolat. Bezahlt wurde schlecht. Altersheime, vor allem staatliche, gab es nur wenige. In jene, die finanziell erschwinglich waren, wollte man lieber nicht gehen, berichtet die Ungarin Anna Mester, die seit sieben Jahre als Altenpflegerin in Deutschland arbeitet.
Der Vizepräsident des AGVP Friedrich Fiedler geht davon aus, dass die Demographie auch Osteuropa einholt. Seit einigen Jahren wird auch dort verstärkt in die Pflege und Betreuung alter Menschen investiert. Manche Länder, so Polen, haben sogar begonnen, in private Pflegeheime für deutsche Senioren zu investieren. Auch diese Heime brauchen Personal. Wenn erst einmal die Gehälter in der Pflege in Osteuropa ansteigen, werden viele Pflegefachkräfte, die derzeit in Deutschland arbeiten, wieder in ihre Heimatlänger zurückkehren. Denn welchen Grund sollte es geben, bei vergleichbaren Gehältern seinem Heimatland den Rücken zu kehren?
Vor dem Hintergrund dieses Szenarios ist es nicht erstaunlich, dass Betreiber von Pflegediensten sowie ganze Krankenhäuser nervös werden. Sie sind inzwischen auf ausländische Kräfte angewiesen. Es wird sogar eine Entbürokratisierung gefordert, damit Fachpersonal aus dem Ausland noch schneller in den hiesigen Arbeitsmarkt integriert werden können. Gleichzeitig gibt es immer wieder Stimmen (bestes Beispiel ist der SPD-Gesundheitspolitiker Karl Lauterbach), die darauf pochen, die Arbeitsbedingungen für heimische Fachkräfte wieder attraktiver zu gestalten. Denn dann würden sich auch wieder mehr Deutsche insbesondere für Pflegeberufe interessieren.
Eklatant ist jetzt schon der Ärztemangel in vielen osteuropäischen Ländern. In Ungarn beispielsweise – dem Land also, aus dem besonders Ärzte nach Deutschland abwandern – kamen 2015 auf 1000 Einwohner nur 3,1 Ärzte. Der OECD Durchschnitt lag im selben Jahr bei 3,4 (Deutschland: 4,1/1000). Hauptgrund ist die schlechte Bezahlung der Ärzte, sagt der Präsident der dortigen Ärztekammer Dr. István Eger. Inzwischen fehlten vor allem Ärzte mittleren Alters, die die jungen Kollegen anleiten können. Ansonsten, glaubt Domen Podnar, Referent für Internationale Angelegenheiten bei der Bundesärztekammer, sei auch die ärztliche Weiterbildung in Ungarn in Gefahr. Was Präsident Eger fordert, macht Sinn: eine Anhebung der Gehälter und eine Abschaffung der in Osteuropa noch immer üblichen Schwarzgeldzahlungen. Denn wenn für illegale Zahlungen Geld vorhanden ist, kann es auch direkt an die Krankenkassen gehen.
Ähnlich die Situation in Tschechien. Auch dort fehlt Geld und Ärzte wandern ab. Krankenschwestern interessieren sich für andere Bereiche, heißt es aus der tschechischen Ärztekammer. In Polen verfielen sogar vor wenigen Monaten Ärzte medienwirksam in den Hungerstreik. Sie wollten dadurch auf die auf ihrem Rücken ausgetragene Unterfinanzierung ihres Systems aufmerksam machen. Zu lange Schichten und schlechte Bezahlungen waren sie leid.
In Polen kommen lediglich 2,2 Ärzte auf 1000 Einwohner. Für das knapp 40 Millionen Einwohner starke Land sind das nicht viele. Die Slowakei ist zwar ein im Vergleich zu Polen mit seinen 5,4 Millionen Einwohnern winziges Land. Das hat aber nichts daran geändert, dass es auch dort an Ärzten, vor allem an Newcomern, mangelt. Dem jüngsten health systems reviews (HiTs) des European Observatory über die Slowakei zufolge sind derzeit 45 Prozent der Ärzte älter als 50 Jahre. Auf 1000 Einwohner kommen drei Ärzte.
Für ernsthafte Sorgen über die Rückwanderung ausländischer Fachkräfte im Gesundheitswesen ist es aber noch zu früh. Denn eine Anhebung der dortigen Gehälter für Ärzte und Pfleger ist aufgrund der mäßigen Ausgaben für die jeweiligen Gesundheitssysteme erst einmal nicht in Sicht.
Bislang geben die Regierungen der meisten osteuropäischen Länder, auch wirtschaftsbedingt, zwischen fünf und maximal neun Prozent ihres Bruttoinlandsprodukts für Gesundheit aus (Deutschland: um die elf Prozent). Die meisten Systeme beruhen nach dem Vorbild Bismarcks auf Volks- beziehungsweise Bürgerversicherungen mit Pflichtmitgliedschaften der Gesamtbevölkerung. Dabei handelt es sich entweder um Systeme mit einer Einheitskasse (Polen, Ungarn, Slowenien, Baltic Staaten), über die alle Bürger versichert sind, oder um Systeme mit nebeneinander laufenden, zum Teil konkurrierenden Kassen (Tschechien, Slowakei). Eingerechnet in den Anteil an den Gesamtausgaben für Gesundheit sind Eigenleistungen (OOP-Leistungen) der Patienten. Diese liegen zwischen 25 Prozent in Polen und 15 Prozent in Tschechien, abhängig von der Einstellung der Politiker zum Thema Eigenleistungen der Patienten. Berücksichtigt man die schleppende Entwicklung innerhalb der mittel- und osteuropäischen Gesundheitssysteme, auch bedingt durch die ständigen Regierungswechsel, ist von einer schnellen Wende beim Thema Vergütung nicht auszugehen. Osteuropäische Fachkräfte, die im Gesundheitswesen arbeiten, werden uns also noch eine Weile erhalten bleiben. Es sei denn, sie wandern in andere westeuropäische Länder ab, weil sie dort noch besser verdienen als in Deutschland.
Veränderungen im Gesundheitswesen sind gut und richtig. Dass die Digitalisierung des Gesundheitswesens richtig ist, darf man als „Allerweltsweisheit“ bezeichnen. Natürlich wäre es bizarr, wenn in einer Welt, in der sich das Leben vieler Menschen sichtbar auf das eigene Handy verlagert, ausgerechnet das Gesundheitswesen bei Brief und Fax bliebe. Aber: „Gelegenheit macht Diebe“, weiß schon der Volksmund. Und so sehr sich die gesundheitspolitische Aufmerksamkeit nach der berechtigten Aufregung um die jüngste Spargesetzgebung nun auf den Ministerwechsel und die künftige Ausrichtung des Hauses konzentriert, so sehr macht es Sorgen, dass im Zuge der Digitalisierung – und fern dieser Aufmerksamkeit – ein kompletter Systemumbau zumindest angedacht ist.
Im Sommer soll der Referentenentwurf für das geplante Primärarzt- bzw. Primärversorgungssystem vorliegen, so die Ankündigung von Bundesgesundheitsministerin Nina Warken. Mit dem Vorhaben sollen die ambulante Versorgung besser gesteuert und Wartezeiten auf Facharzttermine verkürzt werden. Doch zentrale Fragen sind immer noch nicht beantwortet, etwa: Wie soll dieser Anspruch eingelöst werden, wenn viele Hausarztpraxen bereits heute keine neuen Patienten mehr aufnehmen, und wer garantiert den Zugang zur Primärversorgung sowie zu fachärztlichen Terminen in angemessener Frist?
Wer heute in London oder Paris ein Taxi ruft, kann dafür problemlos ein deutsches Mobiltelefon verwenden. Das erscheint selbstverständlich – ist es aber nicht. Vor dreißig Jahren arbeiteten die Länder mit inkompatiblen Mobilfunkstandards: C-Netz in Deutschland, TACS in Großbritannien, Radiocom 2000 in Frankreich, NMT in den nordischen Ländern, AMPS in den Vereinigten Staaten und mehreren weiteren Systemen.
Prof. Dr. Stefan Scholtes, David Champeaux, Meni Styliadou
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