Die politisch wiederholt angekündigte „große Pflegereform“, die zuallererst eine Finanzreform zu sein hätte, darf mittlerweile als eine besondere Variante eines verbalen Dauerbrenners auf der politischen Ankündigungsbühne gelten. Vor allem die letzten Koalitionsregierungen stechen dabei, wie im Folgenden gezeigt wird, durch eine ganz spezielle, wiederkehrende Ankündigungskultur hervor, die sich letztlich doch nur im Memorieren bereits bekannter hehrer Ansagen erschöpft.
Bei genauerer Betrachtung wird deutlich, dass sich die aktuell prekäre finanzielle Schlagseite der Pflegeversicherung (PV) über Jahrzehnte aufgebaut hat. Politisch ist stets nur das Notwendigste angegangen worden, wenn es bereits darum ging, die Zahlungsfähigkeit der sozialen Pflegeversicherung (SPV) kurzfristig aufrecht zu erhalten. Es zeigt sich, dass systemisch unterlegte Antworten, die die Grundkonzeption der PV als solidarischem Teilleistungssystem zur Absicherung des pflegebedingten Aufwands ernst nehmen, von den politischen Entscheidern nie konsequent verfolgt worden sind. Strukturentscheidungen für eine PV mit Zukunft bedürfen neben Kompetenz vor allem Durchsetzungsfähigkeit der politischen Akteure und das definitive Ende des seit Jahrzehnten praktizierten politischen Attentismus.
1. Der Coup
Der nach dem Wechsel seiner Kurzzeitvorgängerin ins Bundeskanzleramt Ende Juli 2026 berufene neue BMG Linnemann trat nach seiner Berufung ins Amt wenige Wochen später im September mit einer erstaunlichen Ankündigung an die Öffentlichkeit. Nach medialer Vorbereitung (Linnemann 2026) wartete er in seinem ersten Auftritt als Minister im Bundestag zur Überraschung vieler damit auf, dass er „eine Kommission berufen (möchte), die sehr kurzfristig (…) Vorschläge macht, damit wir auch in den 30er Jahren ein sicheres Pflegesystem, ein Teilkaskosystem vorzeigen“ (Bt-Prot 21/95: 11697 C).
Der BMG hat damit die Vorgaben des Koalitionsvertrags (KOV) der schwarz-roten Koalition zur Reform der (PV) faktisch (einstweilen) für erledigt erklärt. Was allerdings die neue Kommission an bisher unbekannten Lösungen präsentieren könnte, bleibt angesichts der weiten Vorschlagslisten von gleich zwei exekutiv veranlassten unmittelbaren Vorläufergremien unklar.
Mit seinem Coup konterkariert der neue Minister das bisherige Vorgehen der schwarz-roten Koalition in der Pflegepolitik gleich in doppelter Weise. Zum einen verabschiedete er sich von dem im KOV im Mai des Vorjahres (KOV 2025) verabredeten, zeitlich ambitioniert angelegten pflegepolitischen „Arbeitsprogramm der Regierung“ (Meinel 2019: 140). Zum anderen distanzierte er sich gleichzeitig auch von den Bemühungen seiner Amtsvorgängerin, die Festlegungen des KOV möglichst termingerecht zu bedienen.
Angesichts der sich handfest weiter zuspitzenden Dramatik in der seit längerem hoch defizitären Finanzsituation der SPV – die (bereits zerbrochene) Rest-Ampelkoalition hatte erst Ende 2024 durch eine per Rechtsverordnung auf den Weg gebrachte Beitragssatzanhebung in der SPV um 0,2 Beitragssatzpunkte (BSP) auf grundsätzlich 3,6 % (§ 55 I SGB XI; Bt-Drs 20/13710) durch jährliche Mehreinnahmen von 3,7 Milliarden Euro ein nach eigener Aussage ansonsten drohendes „Systemversagen“ (ebd: 9) abgewendet – gab der KOV im Hinblick auf eine verabredete „große Pflegereform“ (KOV 2025: 109) vordergründig ein durchaus ehrgeiziges Operationalisierungsmanagement vor.
Die „Grundlagen der Reform“, deren Ziele insbesondere „die nachhaltige Finanzierung und Finanzierbarkeit der Pflegeversicherung“ sein sollen, sollte eine „Bund-Länder-Arbeitsgruppe auf Ministerebene unter Beteiligung der kommunalen Spitzenverbände erarbeiten“ (ebd). Abseits der im Gesundheits- und Pflegebereich üblichen Koalitionsvertragslyrik mit häufig ohne weitere Konturierung aneinandergereihten Vorhaben höchst unterschiedlicher Relevanz und Wertigkeit (dazu Hermann 2026a: Kap 3) wurde gleichzeitig der „Arbeitsauftrag der Kommission“ im KOV selbst bereits dezidiert vorgegeben. Die Prüfung hatte insbesondere zu umfassen:
den Leistungsumfang, die „Bündelung und Fokussierung der Leistungen“,
die „Stärkung der sektorübergreifenden pflegerischen Versorgung“,
„Anreize für eigenverantwortliche Vorsorge“,
die Verortung „versicherungsfremder Leistungen“ und
die Begrenzung der „pflegebedingten Eigenanteile“.
Zudem wurde die Kommission verpflichtet, „ihre Ergebnisse noch 2025“ vorzulegen (ebd) – ihr Zeithorizont wurde demnach auf maximal ein halbes Jahr limitiert.
Damit transportierte der KOV aber zugleich in die breite Öffentlichkeit zum einen ein weithin verzerrtes Narrativ zur eigentlichen konzeptionellen Tragweite des Auftrags. Suggeriert wird nach außen, akut seien zunächst Transparenz- und Erkenntnisdefizite zu den Strukturproblemen in der und möglichen Reformstrategien für die PV aufzuarbeiten. Thematisch besteht indes an fachlich fundierter Analyse in Wahrheit kein Mangel (vgl zu verschiedenen Aspekten nur Rothgang/Kalwitzki 2017; Rothgang/Domhoff 2019; Greß/Jesberger 2020; Cremer 2023; Kuhmey/Budnik 2024 jew mwNw). Zum anderen wurde durch die vorgegebene enge Zeitdimensionierung koalitionsseitig für die Allgemeinheit akuter Handlungswille demonstriert.
Freilich stand die Thematik der – kurzfristigen – Sicherung der Finanzierung der PV auch bei den Vorgängerregierungen wiederholt periodisch auf der Agenda. Nachdem die SPV in der jüngeren Vergangenheit bereits 2021 wieder mit einem Defizit in Höhe von 1,35 Milliarden Euro abgeschlossen hatte, konnte Mitte 2022 ihre Liquidität erstmals nur über ein Darlehen in Höhe von einer Milliarde Euro durch das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) sichergestellt werden (BMG 2022). Lediglich ein knappes Jahr später musste die Ampelkoalition zum 01.07.2023 als Teil des Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetzes (PUEG) den Beitragssatz zur SPV zur „Stabilisierung der Finanzsituation und (…) der Absicherung (der) Leistungsansprüche“ gleich um 0,35 Prozentpunkte auf 3,4 % steigern (§ 55 I SGB XI idF des PUEG; Bt-Drs 20/6544: 66). Dadurch sollten sich noch für 2023 Mehreinnahmen für die SPV in Höhe von 3,15 Milliarden Euro und ab 2024 zusätzliche Finanzmittel in Höhe von 6,6 Milliarden Euro ergeben (ebd: 39).
Auch diese Maßnahme erwies sich indessen bereits im Herbst des Folgejahres als unzureichend: Ohne eine weitere Beitragssatzerhöhung drohte das angesprochene „Systemversagen“. Nur auf diese Weise wurde laut Bundesregierung „die Finanzierung der gesetzlich vorgesehenen Leistungen der SPV zunächst für das Jahr 2025 gesichert“ (Bt-Drs 20/14444: 2). Die Verantwortlichen in der schwarz-roten Koalition mussten mithin ausreichend gewarnt sein, als sie ihre Festlegungen zur PV im Frühjahr 2025 in den KOV schrieben.
2. Das „doppelte Lottchen“
Darüber hinaus hatten im Rahmen des PUEG die Ampelkoalitionsfraktionen 2023 die eigene Bundesregierung „unter Leitung“ des BMG ausdrücklich beauftragt, bis Ende Mai 2024 „Empfehlungen für eine stabile und dauerhafte Finanzierung“ der SPV vorzulegen, wobei „insbesondere auch die Ausgabenseite“ zu betrachten sei (Bt-Drs 20/6983: 90; ebenso Bt-Drs 20/6544: 36). Das Bundeskabinett verabschiedete gut ein Jahr später im Juli 2024 einen entsprechenden Bericht „Zukunftssichere Finanzierung der sozialen Pflegeversicherung“ (Bt-Drs 20/12600).
Entgegen des durch den KOV der schwarz-roten Koalition öffentlich vermittelten Eindrucks lag somit bei Bildung der neuen Koalition im Frühjahr 2025 dem Parlament eine lediglich wenige Monate zuvor finalisierte Expertise zur nachhaltigen PV-Sanierung vor – inklusive Anlagen mit Detailberechnungen zu Finanzszenarien über mehrere Jahrzehnte hinweg ein Konvolut von exakt 400 Seiten (ebd) –, die nach Einschätzung der Bundesregierung eine „umfassende Analyse der finanziellen Herausforderungen bis zum Jahr 2060“ und damit eine „umfassende, empirisch fundierte (…) Entscheidungsgrundlage“ lieferte (Bt-Drs 20/14444: 2 f).
Warum die neue Koalition das von der Ampelregierung „wertneutral“ und ohne „Vorfestlegung“ erstellte Exposé (Bt-Drs 20/12600: 10) gleichwohl offensichtlich für ihre Zwecke als untauglich ansah, ist nicht kolportiert. Bekannt ist freilich, dass der Bericht unter aktiver Beteiligung aller einschlägig betroffener Bundesministerien und von parteipolitisch unterschiedlich verorteten Vertretern mehrerer Länder erarbeitet worden war (ebd). Der institutionell eingebundene Teilnehmerkreis deckt damit bereits die exekutive Gremienstruktur ab, die auch die schwarz-rote Koalition in ihrem KOV (erneut) adressierte (s oben Kap 1).
Im Juli 2025 wurde die Neuauflage der Bund-Länder-Kommission bestehend aus dem BMG und den zuständigen Ressorts nunmehr aller 16 Länder unter dem Rubrum „Zukunftspakt Pflege“ gestartet (BMG 2025a). Erneut geht es in ihrem Auftrag insbesondere um „Eckpunkte für eine nachhaltige Finanzierbarkeit der Pflegeversicherung“ und „mögliche Stellschrauben für die Begrenzung der Ausgaben“ (ebd: 1 f). Das BMG verkündete: „Fahrplan zur Pflegereform – Bund & Länder auf Kurs“. Entscheidung und Finalisierung sollten in einer Ministerrunde „im Dezember“ erfolgen, und „ab Januar 2026“ folge der „Einstieg in die Gesetzgebung“ (BMG 2025b).
Nach Vorlage eines wenig konkreten „Sachstandsberichts“ im Oktober 2025 (BL-AG 2025c), den die Bundesgesundheitsministerin gleichwohl öffentlich als einen „wichtigen Schritt hin zu einem gemeinsamen Fahrplan für eine umfassende Reform“ lobte (BMG 2025c: 1), legte der „Zukunftspakt Pflege“ Mitte Dezember 2025 – mithin nach KOV noch fristgerecht – seine Ergebnisse inklusive „fachlicher Eckpunkte“ als „Optionen für eine nachhaltige Struktur- und Finanzierungsreform in der Pflegeversicherung“ vor (BL-AG 2025a: 1; BL-AG 2025b).
Gerade hinsichtlich der vom KOV geforderten Einlassungen zur „nachhaltigen Finanzierung und Finanzierbarkeit der Pflegeversicherung“ (s oben Kap 1) enthält sich aber auch der Abschlussbericht der „Bund-Länder-Zukunftskommission“ detaillierter Festlegungen. Eine Verständigung auf verbindliche Eckpunkte für eine alsbaldige gesetzgeberische Umsetzung fehlt. Konsentierte politische Antworten auf die zentrale Frage, mit welchen Maßnahmen die nachhaltige Sicherung der SPV-Finanzierung zu erreichen sei, liefert der Ergebnisbericht nicht.
Gleichwohl urteilte die Bundesgesundheitsministerin, man habe nunmehr eine „gute Grundlage für politische Entscheidungen“, da alle Vorschläge jetzt durchgerechnet seien (Observer Gesundheit Express, 11.12.2025).
Dies traf indessen in mindestens gleichartiger Weise ebenso bereits für den Bericht der Bundesregierung aus dem Vorjahr zu. Zudem modelliert der 2024er-Bericht auf Grundlage transparent ausgewiesener Basisannahmen wie der Entwicklung der Pflegebedürftigen, der beitragspflichtigen Löhne und der Inflationsrate bis 2060 unterschiedliche Szenarien und prognostiziert den sich daraus ableitenden langfristigen Finanzbedarf der SPV (Bt-Drs 20/12600: 4 ff), während der 2025er-Bericht, der den identischen Zeithorizont bis 2060 analysiert, es sybillinisch bei einem kurzen Hinweis auf eine „erwartete demografische Entwicklung“ belässt und ansonsten auf Transparenz zu den eigenen Basisannahmen verzichtet (BL-AG 2025b: 30).
Selbst dazu, von welchen altersspezifischen Pflegewahrscheinlichkeiten und damit von welchem Anwachsen der Anzahl der Pflegebedürftigen im Zeitablauf bis 2060 ausgegangen wird, fehlen im Zweitbericht nähere Angaben. Für den zukünftigen Beitragssatzbedarf in der SPV geben aber ceteris paribus die zukünftige Lohnentwicklung und die Pflegeprävalenz zentrale Stellschrauben ab. Da somit unklar bleibt, über welche Grundannahmen die „Zukunftskommission“ zu dem von ihr ausgewiesenen zusätzlichen Finanzbedarf, „um das geltende Recht (ohne Dynamisierung ab 2029) zu finanzieren“ (ebd; Hervorh. im Orig.), gelangt ist, wird ebenso die Einordnung der im Weiteren ausgewiesenen Beitragssatzrelevanz einzelner diskutierter Ansätze zur Modellierung der Ausgaben- oder Einnahmenseite der SPV deutlich erschwert.
Es kann vor diesem Hintergrund auch kaum verwundern, dass die in den Zwillingsberichten für die deckungsgleiche Periode bis zum Jahr 2060 ermittelten Effekte strukturell kongruenter Maßnahmen gleichwohl deutlich divergieren. So weist der 2025er-Bericht bei einer Dynamisierung der PV-Leistungen in Höhe einer über Jahrzehnte starr angesetzten Lohnentwicklung (3% pa) einen zusätzlichen Finanzbedarf von exakt 2,85 BSP aus (BL-AG 2025b: 35), während die 2024er Expertise bei variabler Inflationsrate je nach Lohnwachstum Szenarien mit einem Finanzierungsbedarf in einer Spannweite zwischen 1,5 und 2,0 BSP vorstellt (Bt-Drs 20/12600: 80 f). Für die Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze (BBG) in der SPV auf das Niveau der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) nennt der Zweitbericht eine Beitragssatzentlastung für die SPV von 0,17 Prozentpunkten (BL-AG 2025b: 38), die Entlastung im Erstbericht wird um rund ein Drittel höher ausgewiesen (0,22 Prozentpunkte; Bt-Drs 20/12600: 93).
3. Im Kreisel
Mit dem Zerbrechen der Ampelregierung im November 2024 stellte die Rest-Koalition die von ihr selbst öffentlich gemachten „Abstimmungsgespräche“ zu grundlegenden Reformen in der SPV offenbar ein (vgl Bt-Drs 20/14444: 2). Sie reagierte lediglich noch auf das prognostizierte akute „Systemversagen“ mit der erwähnten nochmaligen Beitragssatzerhöhung. Andere Verlautbarungen des damaligen BMG Lauterbach, wonach man ein „Gesamtpaket zur stabilen und dauerhaften Finanzierung der SPV erarbeitet“ habe (Lauterbach 2024: 8), kamen jedenfalls aus dem bloßen Ankündigungsmodus nie heraus (näher Hermann 2025: Kap 5).
Die KOV-Zeitplanung der neuen schwarz-roten Koalition wiederum geriet zunehmend aus dem Ruder. Im Ergebnispapier des „Zukunftspakts Pflege“ wird im Rahmen der dort von den 16 zuständigen Landesministern im Dezember 2025 verabschiedeten „Roadmap“ darauf verwiesen, dass man noch vor den „im Rahmen eines politischen Gesamtkonzepts“ zu treffenden Entscheidungen „im Sinne einer frühen Beteiligung (…) mit den betroffenen Organisationen mit Blick auf die Praxis“ beraten wolle – wer immer damit konkret gemeint sein sollte – und zur „Frage der Finanzierung“ das BMG „nach Abstimmung innerhalb der Bundesregierung einen Vorschlag vorlegen und die Länder auf Ebene“ der zuständigen Ressortleitungen „im Februar 2026 einladen“ werde. Im Anschluss werde das BMG einen entsprechenden Gesetzentwurf erarbeiten, „der möglichst Ende 2026 in Kraft treten kann“ (BL-AG 2025a: 5 f).
Die „Zukunftskommission“ hatte damit aber den ihr im KOV vorgegebenen Zeitplan eigenmächtig zu den Akten gelegt. Um die Diskrepanz zwischen KOV-Anspruch und Roadmap-Realität nach außen nicht allzu offenkundig werden zu lassen, kündigte die Bundesgesundheitsministerin im Gesundheitsausschuss des Bundestages Anfang 2026 öffentlich mit Blick auf die SPV eine „schnelle Reformgesetzgebung“ an (Dt. Bundestag 2026: 1). In der gleichzeitig vorgelegten Planung 2026 des BMG wird die „Pflegereform auf Basis der Vorarbeiten der Bund-Länder-Arbeitsgruppe“ auch entsprechend prominent angeführt. Es gehe – so wird erneut betont – insbesondere um die „Begrenzung der Entwicklung der Eigenanteile und nachhaltige Stabilisierung der Finanzen“. Gesetzgeberisch verfolge man als „Ziel: Abschluss 2026“ (BMG 2026d: 2).
Zu diesem Zeitpunkt stand das Urteil der allermeisten professionell involvierten Beteiligten aus Selbstverwaltung und freien Verbänden, von Pflegeberufen, Pflegedienstleistern und Pflegekassen zu den Ergebnissen der „Zukunftspakts Pflege“ längst fest: „Register der Ratlosigkeit“ (bpa 2025), „Analyse ohne Konsequenzen“ (DPR 2025: 1), „Roadmap ins Nirgendwo“ (AOK-BV 2025: 1). Auch zwei Länder (Brandenburg, Schleswig-Holstein) hatten ihre Skepsis wegen „hinter den Erwartungen“ zurückbleibenden Ergebnissen ausdrücklich zu Protokoll gegeben (BL-AG 2025: 6).
Noch vor Weihnachten 2025 distanzierte sich zudem der Bundeskanzler selbst im Parlament deutlich vom Resultat der Kommission und dessen positiver Bewertung durch die Bundesgesundheitsministerin. Er konstatierte ein „nicht befriedigendes Ergebnis“. Man werde 2026 „ausführlich über die Zukunft der Pflegeversicherung zu beraten haben. Wir haben der Pflegeversicherung in diesem Jahr im Wege von Darlehen Geld zur Verfügung gestellt, damit sie zahlungsfähig bleibt“ (Bt-Prot 21/49: 5738A).
In der Tat hatte kurz zuvor der Haushaltsausschuss des Bundestages gleichsam in letzter Minute in seiner „Bereinigungssitzung“ zum Bundeshaushalt 2026 die Bundesdarlehen an die SPV für 2026 um zusätzlich 1,7 Milliarden Euro auf insgesamt 3,2 Milliarden Euro aufgestockt und erst dadurch die Liquidität der SPV nochmals kurzfristig gesichert (Dt. Bundestag 2025: 1).
Die ungewöhnlich markante Intervention des Bundeskanzlers im Bundestag dürfte die Bundesgesundheitsministerin mit dazu veranlasst haben, unmittelbar in der ersten Sitzungswoche des Parlaments im neuen Jahr öffentlich erneut eine „schnelle Reformgesetzgebung“ zur PV zu verkünden. Die mangelhafte Einigungsfähigkeit auf politischer Ebene innerhalb der Bund-Länder-Kommission, gemeinsam tragfähige Eckpunkte für die im KOV angekündigte „große Pflegereform“ zu konsentieren, versuchte die Ministerin gleichzeitig medial durch die Aussage zu kaschieren, es sei „eine zu große Erwartung“ gewesen, „dass die Arbeitsgruppe ein fertiges Gesetz abliefern würde und sich völlig einig wäre“. Man sei „jetzt dabei, ein konkretes Gesetz vorzubereiten“ (Warken 2026).
Zwar ist schon im Arbeitsauftrag der Kommission an keiner Stelle von einem abzuliefernden „fertigen Gesetz“ die Rede, und wer angeblich eine entsprechend „große Erwartung“ formuliert hatte, bleibt unerfindlich. Der Verweis auf den fehlenden Konsens der politisch Verantwortlichen auf Bundes- und Länderseite kam aber faktisch dem Eingeständnis gleich, dass nach dem Versickern der Aktivitäten der Ampelkoalition im Nirvana der Diskontinuität auch der politisch übergreifend besetzte „Zukunftspakt Pflege“ am erneuten Auftrag aus dem KOV, abgestimmte Antworten zur Sicherung der Zukunftsfähigkeit der PV zu liefern, gescheitert war.
In den folgenden Monaten gelang es zudem der Bundesgesundheitsministerin nicht, den angekündigten Entwurf für ein „konkretes Gesetz“ tatsächlich der Öffentlichkeit zu präsentieren. Im April kündigt sie schließlich „bis spätestens Mitte Mai“ 2026 einen Gesetzentwurf mit dem „klaren Ziel“ an, „die Finanzsituation auf ein solides Fundament zu setzen“. Sie habe das System „in einem katastrophalen Zustand übernommen“ (BMG 2026c: 1).
Nach monatelanger politischer Hängepartie veröffentlicht das BMG letztlich Anfang Juni einen Referentenentwurf für ein „Pflegeneuordnungsgesetz“ (PNOG-RE, Bearbeitungsstand 3.6.2026, 19:28), der noch im weiteren Monatsverlauf im Bundeskabinett verabschiedet und damit ins parlamentarische Verfahren eingespeist werden sollte (BKA 2026: 1). Durch das Aufgreifen von „Optionen“ aus dem Kommissionspapier „Zukunftspakt Pflege“ und deren Kombination werde erreicht, dass „die Finanzierung der SPV in den nächsten Jahren auf eine stabile Grundlage gestellt werden kann“ (PNOG-RE: 65).
Beschrieben wird dazu zum einen ein Mix von strukturellen Einsparungen auf der Ausgabenseite. Dabei geht es vor allem um finanzträchtige Leistungseinschnitte, insbesondere
bei den für Pflegeheimbewohner von der SPV gezahlten Zuschlägen zur „Senkung des Eigenanteils an den pflegebedingten Aufwendungen“ durch Streckung der nach Pflegegraden gestaffelten Verweildauerstufen um jeweils sechs Monate (§ 43c SGB XI-E; Einsparvolumen 2027: 2,6 Milliarden Euro, kumuliert bis 2030: 9,7 Milliarden Euro; vgl auch zu den folgenden Werten PNOG-RE: 77 f; eigene Berechnung),
bei der Pflegebegutachtungssystematik durch Verschärfung der individuellen Voraussetzungen für die Einstufung in einen Pflegegrad durch Anhebung der Schwellenwerte (§ 15 SGB XI-E; Einsparvolumen 2027: 1,3 Milliarden Euro, kumuliert bis 2030: 11,4 Milliarden Euro),
durch Absenkung der Ausgangsgröße für die von der PV finanzierten GRV-Beiträge zur sozialen Absicherung von pflegenden Angehörigen im Alter von maximal 100 % (2027 monatlich 4.130 Euro) auf maximal 70 % (monatlich 2.891 Euro) der Bezugsgröße (§ 166 II SGB XI-E; § 1 SV-RichtgrößenVO 2027, BR-Drs 576/26: 1; Einsparvolumen 2027: 1,8 Milliarden Euro, kumuliert bis 2030: 7,8 Milliarden Euro) und
durch die gleichzeitige Verschiebung (um ein halbes Jahr) sowie Absenkung der für 2028 proklamierten Dynamisierung der PV-Leistungen durch Neugestaltung der entsprechenden Berechnungsgrundlagen. Vom aktuell normierten Ausgangswert kumulierte Kerninflationsrate der letzten drei Jahre erfolgt im Entwurf die Umstellung auf die Durchschnittsrate der drei vorangegangenen Kalenderjahre (§ 30 SGB XI-E; Einsparvolumen 2028: 4,1 Milliarden Euro, kumuliert bis 2030: 11 Milliarden Euro). Durch das Vorgehen sollte die prognostizierte Steigerungsdynamik der PV-Leistungen von bisher vorgesehenen 8 % auf lediglich noch 2,4 % absinken (vgl BMG 2026b: 3; StBA 2026).
Zum anderen werden nach dem Entwurf Einnahmesteigerungen zu Gunsten der SPV unmittelbar ab 2027 generiert durch
eine nochmalige Anhebung des aufgrund einer Entscheidung des BVerfG (BVerfGE 103, 242 ff; dazu Harbarth 2024: 131 ff; Jacobs 2023: 485 f) seit 2005 erhöhten Beitragssatzes für kinderlose SPV-Mitglieder (anfangs + 0,25%; Kinder-Berücksichtigungsgesetz – KiBG, Bt-Drs 15/3671) um weitere 0,1 auf dann 0,7 Prozentpunkte (§ 55 III SGB XI-E; Mehreinnahme 2027; 1,1 Milliarden Euro, kumuliert bis 2030: 4,6 Milliarden Euro) auf insgesamt 4,3% oder
die Anhebung der SPV-BBG auf das durch das im GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz (§ 6 VI 5 SGB V-neu) fixierte Niveau der neuen GKV-Pflichtversicherungsgrenze (§ 55 II SGB XI-E; BBG 2027 statt 6.075 Euro dann 7.012,50 Euro monatlich; § 2 SV-Rechengrößen-VO 2027: 1, 6; Mehreinnahme 2027: 1,6 Milliarden Euro, kumuliert bis 2030: 6,8 Milliarden Euro).
Ab 2028 soll die Einnahmenseite weiter dadurch gestärkt werden, dass in der Familienversicherung ebenfalls in analoger Übertragung aus dem novellierten GKV-Recht die Erhebung eines gesonderten Beitragszuschlags für mitversicherte Ehegatten und Lebenspartner in Höhe von 0,52% erfolgt (Art 2 Nr 1 PNOG-RE; Mehreinnahme 2028: 0,35 Milliarden Euro, kumuliert bis 2030: 1,1 Milliarden Euro).
Der Referentenentwurf prognostiziert ohne Eingriffe für das kommende Jahr ein Finanzdefizit in der SPV in Höhe von 7,6 Milliarden Euro, das sich 2028 mit 15,4 Milliarden Euro nochmals mehr als verdoppelt (ebd: 70, 77). Zusätzlich wird die „Berücksichtigung eines angemessenen Risiko- und Nachhaltigkeitspuffers“ für „zwingend erforderlich“ gehalten (ebd: 78), da die SPV derzeit „ihren laufenden Verpflichtungen (…) nur noch mittels eines Darlehens in Höhe von 3,2 Milliarden Euro nachkommen“ könne (ebd: 70).
Mit dem vorgesehenen Maßnahmenbündel aus Leistungskürzungen und Mehrbelastungen für SPV-Mitglieder und Arbeitgeber werden im nächsten Jahr finanzwirksame Minderausgaben und Mehreinnahmen für die SPV von kumuliert gut 11,2 Milliarden Euro erwartet, die sich bis 2030 auf mehr als 20 Milliarden Euro aufbauen sollen (ebd: 77).
Mit dem Entwurf gelingt es der Bundesgesundheitsministerin aber weder in der (medialen) Öffentlichkeit („wenig überzeugend“, Geinitz 2026), bei den beteiligten Systemakteuren („unausgewogen“, Blatt 2026: 1; „Versorgung massiv gefährdet“, Diakonie 2026: 1) noch insbesondere im politischen Raum („falscher Weg“, Jung 2026: 1; „Finanzkrise ungelöst“, Pantazis 2026: 1), ein ausreichendes Maß an Akzeptanz für ihr Vorgehen zu erzielen. Wie ihrem Vorgänger im Amt, der monatelang bis zum Koalitionsbruch Ende 2024 über ampelinterne Abstimmungsrunden zur Pflegereform nie hinauskam, gelingt es auch ihr bis zu ihrem Ausscheiden als verantwortliche Ministerin im Sommer 2026 mit einem koalitionsintern unabgestimmt bleibenden Referentenentwurf ebenso wenig, ein Reformbündel innerhalb der Regierungsfraktionen soweit zu konsentieren, dass ihm Kabinettsreife zukommt. Ihr Entwurf schafft es nicht in den parlamentarischen Prozess.
4. Die nächste Pirouette
Der neue BMG verfolgt den Entwurf in der vorliegenden Form auch nicht weiter und zieht ihn zurück. Er kündigt statt eines auf mittel- und langfristige Stabilität der SPV ausgerichteten Reformvorhabens die Vorlage eines Gesetzentwurfs allein mit dem Ziel an, „nächstes Jahr ein sicheres System zu haben, mit dem die Auszahlungen funktionieren“ (Bt-Prot 21/95: 11697C). Die Aufgabe, Vorschläge vorzulegen, um die SPV „auch für die 30er Jahre zukunftsfest zu machen“, die der KOV mit hoher Zeitpriorität – „Ergebnisse noch 2025“ (s oben Kap 1) – dem Bund-Länder-Zukunftspakt Pflege zugewiesen hatte, gibt er weiter in die Zeit und kündigt die nochmalige Berufung einer Kommission an (Bt-Prot 21/95: 11697C) – dieses Mal eine, „in der, wie beim Thema Gesundheit, auch unabhängige Fachleute, Wissenschaftler sitzen“ (Linnemann 2026).
Ende September hat das Bundeskabinett den neuen Entwurf für ein PNOG verabschiedet und ihn unmittelbar dem Bundesrat als „besonders eilbedürftig“ – mithin verfahrensbeschleunigend (Art 76 II 4 GG; dazu Kment 2026: Rn 9) – zugeleitet (PNOG-KE, Br-Drs 587/26).
Anders als nach der Verlautbarung des BMG zu erwarten, wird als wesentliches Ziel des Gesetzentwurfs – textidentisch zum eigentlich zurückgezogenen Referentenentwurf seiner Vorgängerin – weiterhin unter ausdrücklichem Bezug auf die „Eckpunkte der Bund-Länder-Arbeitsgruppe“ herausgestellt, dass mit den vorgesehenen Maßnahmen „die Finanzierung der SPV in den nächsten Jahren auf eine stabile Grundlage gestellt werden kann“ (ebd: 66, auch 72). Allerdings ist im Unterschied zum Vorentwurf jeder Hinweis darauf gestrichen, dass insbesondere aufgrund des hohen und weiter steigenden Liquiditätsbedarfs der SPV „die Berücksichtigung eines angemessenen Risiko- und Nachhaltigkeitspuffers zwingend erforderlich“ sei, um Beitragssatzerhöhungen „über die aktuelle Legislaturperiode hinaus auszuschließen und Planungssicherheit zu schaffen“ (PNOG-RE: 78).
Der vom Kabinett verabschiedete Entwurf erklärt stattdessen nunmehr in geradezu apodiktisch-prophetischer Diktion: „Ab 01.07.2027 (werden) Vorschläge der Pflegestrukturkommission umgesetzt, mit denen eine auskömmliche Finanzierung in der sozialen Pflegeversicherung in dieser Legislaturperiode und darüber hinaus sichergestellt sind“ (Br-Drs 587/26: 79). Folglich wird auch keinerlei Finanzbedarf für einen Risiko- oder Nachhaltigkeitspuffer mehr ausgewiesen, der im Referentenentwurf für 2027 und 2028 noch in beträchtlichem Umfang von kumuliert 5,4 Milliarden Euro angesetzt war (PNOG-RE 77). Offensichtlich wird in der Koalition zudem auch kein Bedarf mehr gesehen für die Schaffung einer speziellen Rechtsgrundlage für eine Bundesgarantie zu Gunsten der SPV, die laut Referentenentwurf als zinsloses Liquiditätsdarlehen dann aktiviert werden sollte, wenn „unvorhergesehen mehr Liquidität für die SPV benötigt“ werde (§ 61b SGB XI-E; PNOG-RE: 74, auch 190).
Insgesamt fällt für 2027 die Höhe der Finanzwirkungen des Kabinetts- im Vergleich zum Referentenentwurf um satte 5 Milliarden Euro ab (11,25 statt 6,25 Milliarden Euro; Br-Drs 587/26: 78). Wesentliche Ursachen dafür sind
der Wegfall verschiedener der im Referentenentwurf enthaltenen Leistungseinschnitte wie die Streichung der Streckung der Verweildauerstufen bis zur Anhebung des Leistungszuschlags mit dem Ziel der Senkung des Eigenanteils der Pflegeheimbewohnenden an den pflegebedingten Aufwendungen (§ 43c SGB XI),
die Rücknahme der Absenkung der GRV-Beiträge für Pflegende auf maximal 70% der Bezugsgröße sowie
die Absenkung der Anhebung der SPV-BBG auf das Niveau der GKV-Pflichtversicherungsgrenze. Stattdessen soll die lediglich moderat angehobene GKV-BBG nach dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz gelten (Art 1 Nr 48b PNOG-KE = § 55 II SGB XI-neu), was allein 2027 gegenüber den ursprünglichen Plänen zu Mindereinnahmen in der SPV von 1,1 Milliarden Euro führt (vgl zu den wegfallenden Einsparvolumina 2027 die zum RE ausgewiesenen Werte oben Kap 3).
Kumuliert reduziert der Kabinettsentwurf den Umfang finanzwirksamer Maßnahmen aus dem Vorentwurf um rund 7 Milliarden Euro. Ceteris paribus verdoppelt er damit das für 2027 unverändert mit 7,6 Milliarden Euro ausgewiesene Defizit der SPV.
Dagegen entfalten eine Reihe von im Regierungsentwurf weiterhin aufgeführte finanzstarke Regelungen Wirkung, wie insbesondere die Verschärfung der Begutachtungssystematik bei der Einstufung von Pflegebedürftigen in einen Pflegegrad (Art 1 Nr 16 PNOG-KE = § 15 III, VII SGB XI-neu). Damit sollen allein bis 2030 Ausgabensenkungen von weit über 11 Milliarden Euro realisiert werden (s oben Kap 3).
Hinzu treten neu
die abermalige Verschiebung des Termins der Anhebung der SPV-Leistungen und deren politisch zugesagte Dynamisierung um weitere sechs Monate nunmehr auf Anfang 2029 (Art 1 Nr 25 PNOG-KE = § 30 I SGB XI-neu) mit einem unmittelbaren Einspareffekt allein für das Jahr 2028 in Höhe von 4,7 Milliarden Euro (Br-Drs 587/26: 79),
die völlige Streichung des Entlastungsbetrags in Höhe von 131 Euro monatlich im Pflegegrad 1 (§ 45b SGB XI) statt der im Referentenentwurf vorgesehenen Halbierung der Leistung (PNOG-RE: 77) mit einer entsprechenden Verdopplung des Einsparvolumens auf 0,8 Milliarden Euro bereits 2027 (Br-Drs 587/26: 79) sowie
der wesentlich stärker angehobene Sonderbeitragssatz für kinderlose SPV-Mitglieder um nunmehr 0,3 BSP auf dann 0,9% (neuer SPV-Gesamtbeitrag 4,5%; Art 1 Nr 48c PNOG-KE = 55 III 1 SGB 11-neu). Allein dieses Vorgehen verdreifacht die Finanzwirksamkeit der Maßnahme auf 3,3 Milliarden Euro im Jahr 2027 und soll kumuliert bis 2030 Mehreinnahmen von 13,8 Milliarden Euro generieren (Br-Drs 587/26: 79).
Gleichwohl vermag der Gesetzentwurf schon für 2027 das prognostizierte Finanzdelta in der SPV nicht zu schließen. Es verbleibt zur Defizitabdeckung im nächsten Jahr eine Lücke in Höhe von mehr als 1,4 Milliarden Euro (ebd: 78).
5. Same procedure
Die neue Pflegekommission soll für die schwarz-rote Koalition „konkrete Reformvorschläge“ innerhalb von drei Monaten „bis spätestens Ende Januar 2027“ liefern (BMG 2026a: 1, 3). Angesichts der im Kabinettsbeschluss verbleibenden Finanzlücke in der SPV geht die regierungsamtliche Erwartung an das neue Gremien offenkundig so weit, dass der bereits im Gesetzentwurf selbst fixierte Termin der gesetzgeberischen Umsetzung der Kommissionsvorschläge „ab 1.7.2027“ (Br-Drs 587/26: 79; ebenso BMG 2026a: 3) noch im zweiten Halbjahr 2027 direkt messbare Finanzeffekte im Milliarden-Euro-Bereich realisiert. Den kurzfristigen materiellen Gehalt der unbekannten Kommissionsvorschläge vermag freilich einstweilen niemand seriös zu beurteilen.
Im vom BMG veröffentlichten Arbeitsauftrag des für den nochmaligen Anlauf einer „großen Pflegereform“ nunmehr „Pflegestrukturkommission“ getauften Gremiums wird im Gegensatz zu den angeführten Einlassungen im Kabinettsentwurf selbst bereits eingangs betont, dass der parlamentarisch auf den Weg gebrachte PNOG-Entwurf lediglich einen „Beitrag zur kurzfristigen finanziellen Stabilisierung“ der SPV leiste und allein dazu beitrage, die Versorgung „kurzfristig sicherzustellen“. Es brauche „Lösungen, um auch in den Jahren nach 2030 (…) für eine bedarfsgerechte und nachhaltige Finanzierung zu sorgen und den Beitragssatz zur (SPV) mittelfristig stabil zu halten“ (BMG 2026a: 1).
Zentrale Elemente der laut Arbeitsauftrag zur Entwicklung von Vorschlägen „für eine nachhaltige und bedarfsgerechte Finanzierung“ der SPV näher zu analysierenden Prüfmodule (ebd) adressieren dabei freilich nochmals Sachverhalte, denen in der politischen wie gesellschaftlichen Debatte zur Zukunft der PV schon seit Jahren nicht zuletzt in den offiziellen 2024er und 2025er Berichten besonderes Augenmerk zukommt (vgl ebd: 2 f).
Die angeführte Prüfung der „Begrenzung der Eigenanteile“ zur Sicherung einer „angemessenen Teilabsicherung“ (ebd: 2) wurde sowohl im Bericht der Ampelkoalition 2024 zur zukunftssicheren SPV-Finanzierung prominent behandelt (Bt-Drs 20/12600: 29 ff, 83 ff) als auch im KOV der schwarz-roten Koalition der Bund-Länder-Kommission „Zukunftspakt Pflege“ explizit vorgegeben (KOV 2025: 109). Optionen zur nachhaltigen Begrenzung der Eigenanteile werden in deren Ergebnisbericht eingehend diskutiert und deren Finanzwirkung beziffert (BL-AG 2025b: 35 ff).
Gleiches gilt für die mit der Eigenanteilsproblematik eng verwobene nochmalige Aufforderung an die Pflegestrukturkommission, Regelungsvorschläge zu erarbeiten, die „unter Berücksichtigung der finanziellen Leistungsfähigkeit der Versicherten“ die Leistungen der SPV so ausgestalten, „dass Sozialhilfebedarf möglichst vermieden wird“ (BMG 2026a: 3). Der Thematik widmen sich ausführlich sowohl der Ampelkoalitionsbericht, der die materiellen Folgen verschiedener Reformszenarien (SPV weiterhin als Teilleistungs- oder zukünftig als Vollleistungssystem) für die Veränderung der Inanspruchnahmequoten (ergänzenden) Sozialhilfebezugs (Hilfe zur Pflege, § 61 SGB XII) näher beleuchtet (Bt-Drs 20/12600: 41 ff, 57 ff), als auch die Bund-Länder-Kommission (BL-AG 2025b: 25, 31 ff).
Schließlich werden Aspekte der Abgrenzung der SPV-Leistungen zu den anderen Zweigen der Sozialversicherung, der privaten Pflege-Pflichtversicherung (PPV) und des Umgangs mit „versicherungsfremden Leistungen“ als Stellschrauben im Rahmen von Reformmaßnahmen aufgeworfen, die von der Pflegestrukturkommission bearbeitet werden sollen (BMG 2026a: 2 f).
Auch mit diesen Teilbereichen haben sich die Berichte 2024 und 2025 bereits intensiv befasst und mögliche politische Antworten aufbereitet (Bt-Drs 20/12600: 94 ff; BL-AG 2025b: 36 ff).
6. Konzeptionsverlust
Als ein konstitutiver Dreh- und Angelpunkt für die ordnungs- und sozial- wie gesellschaftspolitische Bewertung der Zukunft der PV erweist sich der weitere Umgang mit der Thematik der (wachsenden) pflegebedingten Eigenanteile der pflegebedürftigen Versicherten insbesondere im stationären Setting. Je nach konkreter Gestaltung des bei stationärer Versorgung von der SPV abgedeckten Leistungsvolumens ergeben sich aber daraus schon aus Gründen der grundsätzlichen Gleichbehandlung aller Pflegeversicherten Folgewirkungen für den Leistungsumfang auch im ambulanten Bereich.
Während im Rahmen häuslicher Pflege das Ausmaß der bei den einzelnen Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen verbleibenden Eigenanteile (§§ 36 ff SGB XII) bei gesetzlich fixierter pauschaler Leistungsdeckelung Transparenz auf systemischer Ebene schwer zugänglich ist, lassen sich die pflegebedingten Eigenanteile im Rahmen der stationären Pflege systemisch exakt ermitteln.
Die bundesdurchschnittliche Höhe der pflegebedingten Eigenanteile bei stationärer Versorgung verdoppelte sich von etwa 300 Euro monatlich Anfang der 2000er Jahre bis 2015 auf 602 Euro und hat sich seither auf 1.130 Euro (September 2026) nochmals nahezu dupliziert (vgl Rothgang 2020: 34 f; WIdO 2026: Abb 5). Hinzu addieren sich von den Pflegebedürftigen ebenfalls zu tragende Investitionskosten der Heime in Höhe von mittlerweile bundesdurchschnittlich 532 Euro im Monat (WIdO 2026: ebd). Die finanzielle Gesamteigenbelastung von Pflegeheimbewohnenden beträgt damit derzeit im Bundesdurchschnitt 1.662 Euro monatlich.
Die Ampelregierung teilte Ende 2024 mit, dass mit der Übernahme von „bundesdurchschnittlich knapp 2.200 € mtl.“ durch die SPV „insgesamt rund 70 Prozent der pflegebedingten Kosten“ abgedeckt seien (Bt-Drs 20/14319: 26). Zwischenzeitlich weist die schwarz-rote Bundesregierung lediglich noch darauf hin, dass sie „keine eigenen Daten der durchschnittlichen monatlichen Eigenanteile“ erhebe (Bt-Drs 21/7125: 4).
Unberücksichtigt bleiben dabei – systemgerecht – weitere Belastungen speziell für Unterkunft und Verpflegung („Hotelkosten“; 2026: 1.089 Euro im Monat; WIdO 2026: Abb 5), die daneben von den Pflegebedürftigen zu finanzieren sind. Dabei handelt es sich selbstredend gerade nicht um ein von der PV zu versicherndes Risiko. Eine Übernahme dieser Kosten durch die PV war deshalb auch zu keinem Zeitpunkt Teil des Leistungsversprechens der PV.
Wesentlich anders sieht es allerdings aus hinsichtlich der Übernahme der pflegebedingten Aufwendungen und der Investitionskosten der Pflegeheime. Wenn die Bund-Länder-Kommission unhinterfragt konstatiert, dass Pflegebedürftige „in einem Teilleistungssystem (…) auch weiterhin einen Teil der Pflegekosten selbst tragen müssen“ (BL-AG 2025b: 31), der Sachverständigenrat Wirtschaft (SVR W) in seinem letzten Frühjahrsgutachten ebenso apodiktisch feststellt, dass „die SPV (…) als Teilleistungssystem lediglich einen Teil der Pflegekosten“ übernehme (SVR W 2026: Rn 311) und nicht zuletzt das Pflegeversicherungsrecht selbst die 2022 von der GroKo III und BMG Spahn eingeführten Leistungszuschläge zur Abfederung der von den Pflegebedürftigen selbst zu tragenden Heimkosten als „Begrenzung des zu zahlenden Eigenanteils an den pflegebedingten Aufwendungen“ (Hervorh jew nur hier) definiert (§ 43c 1 SGB XI), kann dies weder aus ordnungs- noch aus sozialpolitischer Perspektive überzeugen.
Hier hat sich ein normatives Verständnis des Versorgungsversprechens der in der Tat als „Teilleistungssystem“ konzipierten PV Bahn gebrochen, das indessen quer zu den bei Schaffung der Versicherung politisch intendierten Zielen steht. Spätestens mit der Einführung von „Leistungszuschlägen“ zu den pflegebedingten Kosten hat die GroKo III im Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG; Bt-Drs 19/30560: 62) faktisch offiziell zu Protokoll gegeben, dass die PV für die politisch verantwortlichen Akteure den bei Konzeption intendierten Charakter prinzipiell verloren hat.
Das gesamte Ausmaß der Koordinatenverschiebung wird beim Blick auf die konzeptionellen Grundlagen der PV zum Zeitpunkt ihrer Einführung Mitte der 90er Jahre offenbar. Die Grundkonzeption des Pflege-Versicherungsgesetzes (Pflege-VG) kennt keine pflegebedingten Eigenanteile zu Lasten von Pflegebedürftigen. Im Gegenteil: Realisiert sich das Versicherungsrisiko „Pflegebedürftigkeit“ in Sinne des Gesetzes (§ 12 SGB XI aF, heute § 14 SGB XI) und damit der Versicherungsfall, werden die pflegebedingten Aufwendungen durch die PV abgedeckt. Namentlich insbesondere die „Hotelkosten“ verbleiben ausnahmslos beim Pflegebedürftigen – eine klar konturierte Struktur eines solidarischen Teilleistungssystems (vgl Entwurf Pflege-VG, Bt-Drs 12/5262: 2).
Sichergestellt werden sollte eine Grundversorgung, die „im Regelfall ausreicht, die pflegebedingten Aufwendungen abzudecken, und dadurch gewährleistet, daß in der weit überwiegenden Zahl der Fälle die Betroffenen aufgrund der Pflegebedürftigkeit nicht mehr auf Sozialhilfe angewiesen sind“ (1. Bericht der BReg über die PV-Entwicklung 1997, Bt-Drs 13/9528: 8 f). Für den (damals) verantwortlichen BMAS Blüm stand fest: „Wer sein Leben lang gearbeitet und eine ordentliche Rente erworben hat, dem wollen wir den Gang zur Sozialhilfe ersparen“ (Bt-Prot 12/168: 14441C).
Der fundamentale Unterschied der damaligen politischen Diskussion um die konkrete Ausgestaltung der PV zur gegenwärtigen Debatte um steigende pflegebedingte Eigenanteile wird anhand der Begründung zum Pflege-VG überdeutlich: „Die Pflegekasse übernimmt diese Anteile (= für Unterkunft und Verpflegung) in den Pflegesätzen nicht, sondern trägt nur die im Einzelfall erforderlichen Leistungen der Grundpflege, der aktivierenden Pflege und für die Versorgung mit Hilfsmitteln, soweit letztere nicht von den Krankenkassen oder anderen Leistungsträgern zu tragen sind“ (Bt-Drs 12/5262: 115; Hervorh nur hier). Mit den vorgesehenen Leistungsbeträgen (schließlich festgelegt auf im Regelfall 2.800 DM im Monat) seien „diese Kosten abzudecken“ (ebd; auch 81).
Diese Prognose hat sich in der Tat in der Frühphase unmittelbar nach Einführung der stationären Pflegeleistungen Mitte 1996 (Art 69 I 1 Pflege-VG) auch im realen Erleben der Betroffenen als zutreffend erwiesen (dazu Rothgang 2020: 33 f; s auch aktuell Bt-Drs 21/3718: 9). Eine „Kürzung der Beträge“ habe dann zu erfolgen, „wenn ansonsten der Pflegebedürftige einen Eigenanteil von weniger als 25% des gesamten Heimentgelts zu tragen hätte“ (Hervorh nur hier). Hierdurch solle, „dem Grundsatz Rechnung getragen werden, daß der einzelne stationär Pflegebedürftige für die Kosten der Unterkunft und Verpflegung selbst aufzukommen hat“ (Bericht des AS-Ausschusses zum 1. SGB XI-ÄndG, Bt-Drs 13/4091: 43).
7. Strukturdefizite
Dass die Leistungspauschalen der PV die pflegebedingten Aufwendungen in der Folge in zunehmend geringerem Umfang abgedeckt haben und die pflegebedingten Eigenanteile mittlerweile im Bundesdurchschnitt bereits oberhalb der Gesamtkosten für Unterkunft und Verpflegung liegen, hat drei wesentliche Ursachen.
Zum einen unterlagen die PV-Leistungen von Beginn an einem permanenten Wertverfall. Das Pflege-VG kannte keine Vorgabe für eine obligatorische Dynamisierung der Leistungen; das PV-Recht kennt sie auch, wie gezeigt, bis heute nicht. Normiert wurde anfangs einzig eine Ermächtigung für die Bundesregierung, die Leistungshöhen „im Rahmen des geltenden Beitragssatzes“ durch Rechtsverordnung anzuheben (§ 30 SGB XI aF). Indessen ist von dieser Option politisch über viele Jahre kein Gebrauch gemacht worden. Erstmals 2008 durch die GroKo I (begrenzt auf Pflegestufe III und Härtefälle; Pflege-Weiterentwicklungsgesetz, PfWG; Möwisch et al 2008: 26 f) sowie 2015 durch die GroKo II (Pflegestufen I und II) – mithin 20 Jahre nach Einführung der PV – kam es zu einer nominal überschaubaren Anhebung der Leistungsbeträge (4%; 1. Pflegestärkungsgesetz, PSG I; Bt-Drs 18/1798: 26, 29). Allein bis 2008 war der Realwert der PV-Leistungen um 25% gefallen (Rothgang 2015: 161).
Zum anderen haben Bundestag und Bundesrat gemeinsam (Vermittlungsverfahren) 1996 (zunächst auf drei Jahre begrenzt) die zusätzliche Übernahme der „Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege“ in den genannten Pauschalbetrag für pflegebedingte Leistungen ohne jede Kompensation beschlossen (§ 43 II SGB XI idF 1. SGB XI-ÄndG; Bt-Drs 13/4688: 2). Das Vorgehen ist schließlich nach wiederholten Verlängerungen (dazu Hoenig/Kruse 2024: 802, Rn 3) 2008 durch die GroKo I im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) als Dauerregelung grundsätzlich festgeschrieben worden.
Damit sind originäre GKV-Leistungen in ordnungspolitisch ebenso grotesker wie sozialpolitisch ignoranter Weise formalrechtlich in den Regelungskreis der SPV und faktisch in die Finanzierungsverantwortung durch die Pflegebedürftigen selbst (bzw. subsidiär der Sozialhilfe) überführt worden. Die vollständige Übernahme der medizinischen Behandlungspflege in die Leistungspflicht der GKV würde unmittelbar zu finanziellen Entlastungen in der SPV von drei Milliarden Euro führen (Bt-Drs 20/12600: 101).
Zum Dritten musste schon die CDU/CSU-FDP-Koalition im Verlauf der intensiven politischen Auseinandersetzungen um die Einführung und die konkrete Ausgestaltung der PV im Rahmen des ersten Verfahrens im Vermittlungsausschuss, dem noch ein zweites folgte, die ursprüngliche Konzeption der SPV als einem monistisch finanzierten System aufgeben. Vorgesehen war, die Kosten für Pflegedienste und -heime über den Preis zu finanzieren, „der sowohl Betriebs- als auch Investitionskosten umfasst“ (Bt-Drs 12/5262: 3). Die Pflegebedürftigen seien nicht „mit den Investitionskosten der Pflegeeinrichtungen zu belasten“ (ebd: 129).
Um dies zu erreichen, sollten die Länder einen Bundeszuschuss als Finanzhilfe an die SPV bedienen (§ 69 SGB XI-E), mit dem die jährlichen Investitionskosten abgedeckt werden sollten. Die Finanzhilfe war von den Ländern über „einen Teil der Einsparungen in der Sozialhilfe“ aufzubringen. Gedacht war an die Hälfte des dort erwarteten Entlastungsbetrags in Höhe von sieben bis acht Milliarden DM (Bt-Drs 12/5262: 83).
Im Vermittlungsausschuss wurde die angestrebte Monistik auf Druck der Länderseite fallen gelassen und die PV fortan als dual finanziertes System konzipiert. Als Ergebnis des Vermittlungsverfahrens wurde festgehalten: „Die Länder übernehmen die Investitionskosten der Pflegeeinrichtungen; sie regeln die Einzelheiten in eigener Zuständigkeit“ (Bt-Prot 12/200: 17319). Gleichzeitig wird aber bereits eine Regelung in das Pflege-VG aufgenommen, die es den Einrichtungen ermöglichen soll, unmittelbar die Heimbewohnenden finanziell zu belangen, wenn „betriebsnotwendige Investitionsaufwendungen (…) durch öffentliche Förderung (…) nicht vollständig gedeckt sind“ (§ 82 III 1 SGB XI). Die Norm bildet seither im Kern unverändert weiterhin geltendes Recht.
2001 stellte die rot-grüne Bundesregierung in offenkundig bemüht zurückhaltender Diktion fest, dass sich in den Bundesländern die Förderung der Investitionskosten „sehr unterschiedlich“ darstelle (Bt-Drs 14/5590: 59). Die von den Pflegebedürftigen zu übernehmenden Investitionskosten beliefen sich „auf durchschnittlich 546 DM im Monat“ (ebd: 60) – ein Niveau, das durchaus bereits mit der gegenwärtigen Situation vergleichbar erscheint (s oben Kap 6). Aktuell fördern die Länder zusammen zugelassene Pflegeeinrichtungen lediglich mit rd. 1,03 Milliarden Euro; die Pflegebedürftigen tragen „demgegenüber insgesamt rechnerisch rd. 4,17 Milliarden Euro an Investitionskosten“ (BL-AG 2025b: 46; Zahlen für 2024).
8. Was bleibt
Die aufgezeigten Strukturdefizite weisen auf Ursachen und Wirkungen gleich mehrerer Kardinalprobleme der PV hin. Ihrer Bearbeitung sollte bei der Suche nach der Sicherung der Zukunftsfähigkeit der PV als sozialem (Teil-) Sicherungssystem eine entscheidende Rolle zukommen. Sie adressieren strukturelle Grundlagen der PV, wie sie politisch abschließend im Konsens aller politisch Verantwortlichen vereinbart wurden (vgl nur Gemeinsamer Entschließungsantrag von CDU/CSU, FDP und SPD vom 11.03.1994, Bt-Drs 12/7053; Bt-Prot 12/217: 18798). Seither haben diese Elemente zu keinem Zeitpunkt mehr politisch eine bewusste konzeptionell angelegte systemische Weiterbehandlung erfahren.
Es gelang zwar 20 Jahre nach Einführung der PV, den in der Fachwelt lange als defizitär erkannten ursprünglichen Pflegebedürftigkeitsbegriff (einseitig somatisch und verrichtungsbezogen; näher Richter 2015: Rn 8 ff) 2015 im PSG II grundlegend neu zu gestalten (§ 14 SGB XI), die Thematik der Sicherung einer nachhaltig soliden Finanzierung der PV und die eng damit verflochtene Frage nach der Abgrenzung des originär umfassten Versicherungsrisikos der SPV sind stets vornehmlich dilatorisch behandelt worden. Es wurde von den verschiedenen involvierten Koalitionsregierungen politisch ausschließlich reaktiv dann gehandelt, wenn die defizitäre Finanzentwicklung die Funktionsfähigkeit der SPV bereits akut bedrohte. Der Eingriff erfolgte regelmäßig über Beitragssatzanhebungen. Die erste 2008 durch die GroKo I, um eine „leichte Unterdeckung der laufenden Ausgaben“ (Möwisch et al 2008: 46) auszugleichen, die bisher letzte durch die (bereits gescheiterte) Ampelkoalition, um ein ansonsten erwartetes „Systemversagen“ abzuwenden (s oben Kap 1).
Mit insgesamt sechs Beitragssatzerhöhungen seit der vollständigen Einführung der PV 1996 hat sich der Beitragssatz damit mehr als verdoppelt (von 1,7 auf 3,6%, ohne Beitragszuschlag für Kinderlose). In den letzten Jahren wird die Liquidität der SPV, wie beschrieben, zunehmend nur noch über kurzfristig zur Verfügung gestellte Darlehen des Bundes gesichert.
Die 2005 durch die GroKo I in ihrem KOV „zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen“ vereinbarte „Einführung eines Finanzausgleichs zwischen gesetzlicher und privater Pflegeversicherung“ (KOV 2005: Zeile 4500-4502) ist als struktureller Ansatz Episode geblieben, ohne jemals politisch konkret aufgegriffen zu werden.
Die Themenfelder der pflegebedingten Eigenanteile, der Finanzierung der medizinischen Behandlungspflege oder der Investitionskostentragung sind zwar beschreibend (zum Teil) umfänglich adressiert sowohl im 2024er Bericht der Ampelkoalition als auch im 2025er Bericht des von der schwarz-roten Koalition eingesetzten Bund-Länder-Gremiums. Ein daraus gegebenenfalls erwartbarer politischer Handlungsdruck blieb indessen unterhalb einer Schwelle, die zu gesetzgeberischen Konsequenzen hätte führen können. Schon die unter Verweis auf die Grundstrukturierung der PV ordnungspolitisch angemessene Zuordnung von medizinischer Behandlungspflege und Investitionsaufwand würde rechnerisch das für 2027 offiziell erwartete Defizit der SPV bis auf einen Minimalbetrag vollständig ausgleichen und könnte faktisch unmittelbar die pflegebedingten Eigenanteile drastisch absenken.
Der erneute Versuch des derzeitigen BMG geht mit der nochmaligen Einberufung einer weiteren Kommission offensichtlich von der Annahme aus, dass ein unter Wissenschaftlern geeintes Maßnahmenpaket im Weiteren unmittelbar auch politisch innerhalb der Bundesregierung, der Koalitionsfraktionen und bei den Ländern konsensfähig sei. Die verfahrensmäßige Anleihe beim Vorgehen seiner Vorgängerin im Zusammenhang mit der Durchsetzung des GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetzes im letzten Sommer ist nur allzu deutlich und wurde vom BMG selbst wiederholt insinuiert (Linnemann 2026).
Allerdings ist dort von der anfänglichen politischen Euphorie und der koalitionsseitig prophezeiten weitgehenden Übernahme der 66 Sparvorschläge der FinanzKommission Gesundheit (FKG) aus deren 1. Bericht vom März 2026 (FKG 2026) letztlich nur so viel gesetzgeberisch durch die schwarz-rote Koalition umgesetzt worden, dass der rechnerische durchschnittliche Zusatzbeitragssatz in der GKV isoliert bezogen auf das Jahr 2027 stabil gehalten werden kann (BAS 2026: 2).
Von der anfangs proklamierten mittelfristigen Konsolidierung der GKV bis mindestens zum Jahr 2030 spricht angesichts der finanzwirksamen Zusagen der Bundesregierung im Vorfeld der Entscheidung des Bundesrates zum GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz im letzten Juli und der weiteren „Folgeregelungen“ zu diesem Gesetz im Kontext des Gesetzentwurfs zur Reform der Notfallversorgung (Bt-Drs 21/8629), der zur abschließenden Behandlung in der Länderkammer noch im November ansteht, von den politisch Verantwortlichen mittlerweile niemand mehr.
Zudem kommt wesentlich hinzu, dass der Vorgang FKT-Empfehlungen und GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz schon deshalb kaum als Blaupause für die (einstweilen erneut verschobene) Pflegereform dienen kann, da anders als im Sommer für die GKV in der PV nicht die Übernahme von kommissionsseitig vorgeschlagenen reinen Sparmaßnahmen anstehen kann, sondern es im Gegensatz dazu konsequenterweise „nur“ um die Umsetzung von die grundlegende Statik der PV tangierenden Vorschlägen gehen kann, wie sie im Arbeitsauftrag der Pflegestrukturkommission zumindest angerissen sind (s oben Kap 5). Ob überhaupt und wie gegebenenfalls strukturell angelegte Reformüberlegungen der FKG für die GKV, die derzeit gar nicht vorliegen, sich im politischen Prozess als abschließend konsensfähig erweisen können, ist einstweilen völlig spekulativ.
Für die PV soll es indessen politisch demnächst um Eingriffe unmittelbar in die Versicherungsarchitektur gehen, die über 30 Jahre nicht grundlegend angegangen worden ist, sich aber sukzessive von der ursprünglich politisch intendierten Konzeption stillschweigend zunehmend entfernt hat. Warum ein Mix von potentiellen Strukturreformmaßnahmen in der PV, die zuletzt von zwei Kommissionen in unmittelbarer zeitlicher Abfolge zueinander vorgestellt worden sind, politisch alsbald umsetzbar werden sollte, wenn er demnächst ein drittes Mal unterbreitet worden sein wird, erschließt sich einstweilen nicht.
Woher sich im Weiteren die wohl als eine Art Selbstläufer vorausgesetzte Annahme speist, ebenso wie in der FKG in ihrem 1. Bericht, werde es auch bei dem noch vorzuschlagenden Maßnahmenbündel für die PV zu einem insgesamt einheitlichen Votum innerhalb der Kommission kommen, bleibt ebenso unerfindlich. Sich auf ein gemeinsames Set von Strukturvorschlägen für die PV zu verständigen, um auch für den Zeitraum nach 2030 insbesondere „eine gute pflegerische Versorgung sicherzustellen, für eine bedarfsgerechte und nachhaltige Finanzierung zu sorgen und den Beitragssatz zur sozialen Pflegeversicherung mittelfristig stabil zu halten“, wie es einleitend der Arbeitsauftrag des BMG vorsieht (BMG 2026a: 1), stellt erkennbar komplexere Anforderungen als eine Verständigung auf ein buntes Bündel von Sparvorschlägen für die GKV unter der politisch vorgegebenen einzigen Maxime, kurzfristig Beitragssatzstabilität in der GKV herbeizuführen.
Aber selbst unterstellt, die Pflegestrukturkommission erreichte einst Konsens über akzeptierte, taugliche Strukturreformen, die die politisch gesetzten Zielstellungen einzulösen vermögen, besteht vor dem Hintergrund des geschilderten wiederholten Unvermögens der im politischen Prozess jeweils verantwortlich Handelnden, nachhaltig problemadäquate tragfähige Kompromisse zu realisieren, keine Veranlassung, dem insgesamt vierten Anlauf (zwei Kommissionen, eine Ministerin) deutlich mehr Realisierungschancen einzuräumen. Die gilt umso mehr angesichts des von der Bundesregierung selbst bereits im Vorfeld auf wenige Wochen reduzierten Zeithorizonts für intensive politische Konsenssuche, sollen doch, wie verkündet, die Strukturmaßnahmen bereits Mitte 2027 gesetzgeberisch umgesetzt sein (s oben Kap 4). Es ist keine belastbare Begründung dafür ersichtlich, dass sich insbesondere die finanziellen Eigeninteressen der politisch maßgeblich beteiligten Akteure kurzfristig neu und für alle befriedigend ordnen sollten.
Als Menetekel darf hier viel eher der politische Prozess im Zusammenhang mit dem Zustandekommen der PV Anfang der 1990er Jahre gelten. Von der Ankündigung im KOV der schwarz-gelben Koalition Anfang 1991 zur Vorlage eines Gesetzentwurfs zur „Absicherung der Pflegebedürftigkeit“ (KOV 1991: Rn 34) bis zur tatsächlichen Vorlage des Entwurfs vergingen zweieinhalb Jahre. Das eigentliche parlamentarische Verfahren bis zur abschließenden Konsensfindung über die Inhalte des Pflege-VG in Bundestag und Bundesrat nahm anschließend - inklusive gleich zweier parlamentarischer Vermittlungsverfahren - nochmals mehr als zehn Monate in Anspruch.
2027 dürfte eine nächste Pirouette bevorstehen.
Literatur:
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Masuch P et al 2015: Grundlagen und Herausforderungen des Sozialstaats. Bundessozialgericht und Sozialstaatsforschung, Bd 2, Berlin
Meinel F 2019: Vertrauensfrage – Zur Krise des heutigen Parlamentarismus –, München
Meßling M / Voelzke T (Hg) 2024: Die Zukunft des Rechts- und Sozialstaats, Festschrift für Rainer Schlegel, München
Möwisch A et al 2008: Pflegereform 2008. Änderungen und Verbesserungen für Pflegebedürftige und Leistungserbringer, Heidelberg
Pantazis C 2026: Die Pflegereform behandelt Symptome – nicht die Ursachen der Finanzkrise, Pressemitteilung, 04.06.2026, 1 f
Richter R 2017: Die neue soziale Pflegeversicherung – PSG I, II und III. Pflegebegriff, Vergütungen, Potentiale, 2. Aufl, Baden-Baden
Rothgang H 2015: Pflege aus wirtschaftswissenschaftlicher Sicht: Die Pflegeversicherung als Erfolgsmodell mit Schönheitsfehlern, in: Masuch et al, 139-170
Rothgang H 2020: Pflege als Teilleistungssystem? Ordnungspolitische Grundlagen zur Lastverteilung in der Pflegeversicherung und ihre Implikationen, in: Zerth / François-Kettner, 29-41
Rothgang H / Kalwitzki T 2017: Alternative Ausgestaltung der Pflegeversicherung – Abbau der Sektorengrenzen und bedarfsgerechte Leistungsstruktur, Gutachten, 1-59
Rothgang H / Domhoff D 2019: Die Pflegebürgerversicherung als Vollversicherung. Beitragssatz- und Verteilungseffekte bei Umwandlung der Pflegeversicherung in eine Bürgerversicherung mit Vollversicherung, Working Paper Forschungsförderung 150, Hans-Böckler-Stiftung, Düsseldorf
Schwinger A et al (Hg) 2024: Pflege-Report 2024. Ankunft der Babyboomer: Welche Pflegestrukturen sind zu gestalten? Berlin
Zerth J / François-Kettner H (Hg) 2020: Pflege-Perspektiven: ordnungspolitische Aspekte. Erkenntnisse aus der Versorgungsforschung und Implikationen für eine „gute Praxis“ der Pflege, Heidelberg
Lange Wartezeiten, überfüllte Praxen und Patienten, die verzweifelt einen Arzt suchen: Seit Jahrzehnten wird über eine bessere Steuerung der ambulanten Versorgung diskutiert. Im Koalitionsvertrag ist ein verbindliches Primärarztsystem vorgesehen. Doch was das konkret bedeutet, ist offen. Während über die Ausgestaltung gestritten wird, werden mit anderen Reformvorhaben bereits Fakten geschaffen. Dr. Robert Paquet beleuchtet den Stand der Diskussion, die unterschiedlichen Positionen und offene Fragen.
Nach 15 Jahren lohnt ein frischer Blick auf die „Pricing-Seite“ der Arzneimittelregulierung. Gerade das Verhandlungssystem des AMNOG wird von vielen kritisch beäugt, anders als die vorgelagerte Nutzenbewertung. Dafür gibt es Gründe, sachliche und taktische. Und der weitere politische Kurs ist umstritten. Mehr administrative Preiskontrolle? Oder doch eher Vorfahrt für Verhandlungslösungen?
Gesundheitsminister Linnemann hat zur Reform der Pflegeversicherung – schon vor der Kabinettentscheidung zum Pflegeneuordnungsgesetz (PNOG) – eine weitere Strukturkommission angekündigt. Dabei liegt die Parallele zur Finanzkommission Gesundheit auf der Hand. Die bisherigen Versuche der Koalition, ihre Sozialreformen durch Kommissionen voranzubringen, bieten jedoch keine überzeugenden Vorbilder.
