Lange Wartezeiten, überfüllte Praxen und Patienten, die verzweifelt einen Arzt suchen: Seit Jahrzehnten wird über eine bessere Steuerung der ambulanten Versorgung diskutiert. Im Koalitionsvertrag ist ein verbindliches Primärarztsystem vorgesehen. Doch was das konkret bedeutet, ist offen. Während über die Ausgestaltung gestritten wird, werden mit anderen Reformvorhaben bereits Fakten geschaffen. Dr. Robert Paquet beleuchtet den Stand der Diskussion, die unterschiedlichen Positionen und offene Fragen.
Im Koalitionsvertrag von April 2025 haben sich Union und SPD die Einführung eines verbindlichen Primärarztsystems vorgenommen. Das hat eine Flut von Stellungnahmen und Vorschlägen der Betroffenen und Beteiligten ausgelöst. Die Abgeordneten der Koalitionsfraktionen bekennen sich seitdem immer wieder grundsätzlich zu dem Vorhaben, äußern sich jedoch zu den Details vage oder widersprüchlich.
Die SPD-Bundestagsfraktion hat am 13. Oktober ein Positionspapier zum Thema beschlossen, das wenig zur Präzisierung beiträgt. Die GRÜNEN haben dagegen schon vor einem Jahr eine (relativ) klare Orientierung vorgeschlagen. Den konkretesten Beitrag liefert bisher der Entwurf des Gesetzes für Daten und digitale Innovation im Gesundheitswesen (GeDIG) mit dem „digitalen Versorgungseinstieg“. Aus dem zuständigen Ministerium (BMG) verlautet, dass noch in diesem Jahr ein Gesetzentwurf zur Primärversorgung vorliegen soll. Wie die zentralen Fragen des Projekts darin beantwortet werden, ist bislang unbekannt. Die Szene wartet gespannt auf eine Offenbarung.
Der Koalitionsvertrag hat das Vorhaben in bemerkenswerter Detailtiefe beschrieben:
„Zu einer möglichst zielgerichteten Versorgung der Patientinnen und Patienten und für eine schnellere Terminvergabe setzen wir auf ein verbindliches Primärarztsystem bei freier Arztwahl durch Haus- und Kinderärzte in der Hausarztzentrierten Versorgung und im Kollektivvertrag. Ausnahmen gelten bei der Augenheilkunde und der Gynäkologie. Für Patientinnen und Patienten mit einer spezifischen schweren chronischen Erkrankung werden wir geeignete Lösungen erarbeiten (zum Beispiel Jahresüberweisungen oder Fachinternist als steuernder Primärarzt im Einzelfall). Die Primärärztinnen und Primärärzte oder die von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) betriebene Rufnummer 116 117 stellen den medizinisch notwendigen Bedarf für einen Facharzttermin fest und legen den dafür notwendigen Zeitkorridor (Termingarantie) fest. Wir verpflichten die KV, diese Termine zu vermitteln.“
Dabei bleiben freilich viele zentrale Fragen ohne Antwort. Das BMG hat zu dem Vorhaben am 27. Januar 2026 ein erstes Fachgespräch durchgeführt, drei weitere folgten am 19. Februar, 4. und 18. März. Seitdem gibt es keine weiteren substanziellen Informationen aus dem Ministerium.
Die zentralen Punkte
Die erste zentrale Frage ist die nach dem grundsätzlichen Status der vorgesehenen Regelung. Schon der Koalitionsvertrag formuliert den „Ort“ des Primärarztsystems unbestimmt: „in der Hausarztzentrierten Versorgung und im Kollektivvertrag“. Entscheidend für die seitdem schwelende Diskussion ist das „und“. Soll das verbindliche System gleichzeitig im Kollektivvertrag (bzw. der sog. „Regelversorgung“) und in der hausarztzentrierten Versorgung (HzV) implementiert werden? Oder geht es nicht eigentlich um eine Alternative? Für die Konzeption ist nämlich wesentlich, ob die Regelversorgung grundsätzlich im Sinne eines Primärarztsystems umgestaltet werden soll, oder ob man sich eine Fortsetzung bzw. Ausweitung/Anreicherung des selektivvertraglichen HzV-Systems vorstellt. Dass beides nicht zusammengeht, illustriert hinreichend die Kontroverse zwischen dem GKV-Spitzenverband, der das Primärarztsystem unter Aufgabe der besonderen HzV-Verträge im Kollektivvertrag implementieren will.
Der Hausärzteverband will dagegen die Ausweitung bzw. das weitere Ausrollen der HzV-Verträge forcieren. Je nachdem wie man sich entscheidet, hätte das erhebliche Konsequenzen etwa für das Vergütungssystem und die Bedarfsplanung. Die Variante im Kollektivvertrag würde z.B. eine grundlegende Änderung des EBM erzwingen. Die HzV-Variante könnte dagegen mit den zwischen Krankenkassen und Hausärzten gefundenen vertraglichen Lösungen weiterleben bzw. weiterentwickelt werden.
Die zweite Frage ist die, wie man die „Verbindlichkeit“ herstellen will. Soll sie im Kollektivvertrag für alle Versicherten der GKV gelten oder geht es „nur“ um die Versicherten, die sich freiwillig in ein HzV-Modell eingeschrieben haben. Bei letzterem ginge es im Wesentlichen um positive (finanzielle?) Anreize mitzumachen und sich an die Regeln für die Überweisung zum Facharzt zu halten. Die Kollektivvertragsvariante bedeutet Zwang für alle Versicherten und Vertragsärzte. Die Einheitlichkeit der Umsetzung stünde im Vordergrund. Abweichungen von den Regeln hätten negative Sanktionen zur Folge.
Die HzV-Variante setzt dagegen auf Freiwilligkeit bei der Beteiligung der Ärzte und bei der Einschreibung der Versicherten (letztlich auch in einen Wahlvertrag der Kasse). Da das HzV-System ein Vertragsmodell zwischen dem Hausärzteverband und den Krankenkassen ist, gäbe es mehr Möglichkeiten zur Gestaltung und auch zur regionalen Anpassung.
Die dritte Frage ist die der „Ausnahmen“. Der Koalitionsvertrag gibt bereits vor: „Augenheilkunde und Gynäkologie“. Außerdem sollen für „Patientinnen und Patienten mit einer spezifischen schweren chronischen Erkrankung“ ggf. weitere Fachärzte „als steuernder Primärarzt im Einzelfall“ bestimmt werden können. Wer würde im Kollektivvertragsmodell darüber bestimmen? Sollte z.B. der GBA das Regelwerk ausarbeiten, in welchen „schweren chronischen“ Fällen welche Fachärzte als Primärärzte in Frage kommen? Bei der HzV-Variante könnte man dagegen an die bereits funktionierenden, die HzV ergänzenden Facharztverträge anknüpfen.
Und warum eigentlich nur bei „schweren chronischen Erkrankungen“? Z.B. der Verband der Hals-Nasen-Ohrenärzte beharrt auf dem Direktzugang zu HNO-Praxen. Zur Begründung hat er vor kurzem über eine Auswertung von mehr als 22,4 Millionen HNO-Behandlungsfällen des Jahres 2025 berichtet (nach Abrechnungsdaten der KBV). Dabei ging es weit überwiegend um spezialisierte Untersuchungen und Behandlungen, die den Facharzt und seine Praxisausstattung erfordern. „Der oft angeführte banale Infekt – Erkältungsschnupfen oder grippaler Infekt – wurde dagegen nur in rund 5,9 Prozent der Fälle als Diagnose angegeben.“ Die Idee, man könne viele überflüssige Facharztbesuche vermeiden, weil die Versicherten regelmäßig bei Husten, Schnupfen, Heiserkeit direkt den HNO-Arzt aufsuchen, entlarvt sich als Trugbild.
Die vierte Frage ist die nach der Rolle der (digitalen) Ersteinschätzung bzw. der Bedarfsbestimmung (und Dringlichkeit). Im Koalitionsvertrag heißt es: „Die Primärärztinnen und Primärärzte oder die von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) betriebene Rufnummer 116 117 stellen den medizinisch notwendigen Bedarf für einen Facharzttermin fest und legen den dafür notwendigen Zeitkorridor (Termingarantie) fest.“ Die Reichweite und die Instrumente dieser Bedarfsbestimmung sind umstritten. Die Abgeordneten der Koalitionsfraktionen äußern sich dazu bisher verhalten mit unterschiedlichen Akzenten.
Die TK und der GKV-Spitzenverband z.B. stellen sich dagegen vor, dass die Kontaktaufnahme zur digitalen Ersteinschätzung dem persönlichen Arztkontakt (auch zum Hausarzt) verpflichtend vorgeschaltet werden soll. Die KBV erklärt umgekehrt, dass die „Strukturierte medizinische Ersteinschätzung in Deutschland (SmED)“ vielleicht für die Lenkung der Notfälle in die richtige Versorgungsebene tauglich sei, jedoch die gesamte Bandbreite der ambulanten Versorgung nicht abzubilden vermag. Hier sei eine genuin ärztliche Entscheidung erforderlich. Die digitale Ersteinschätzung könne das nicht leisten; sie komme nur als „Ergänzung“ in Frage. Wie verbindlich soll die (digitale) Ersteinschätzung also für den weiteren Behandlungsweg eines Patienten sein?
Die „Termingarantie“ ist übrigens nicht zwingend mit der (digitalen) Ersteinschätzung verbunden. Das zeigt sich deutlich an der verschärften Verpflichtung der KVen zur Bereitstellung von Terminen, die in letzter Minute in der Notfallreform angehängt wurde. Danach sind „die Vertragsärzte … verpflichtet, der Terminservicestelle Termine in dem von der Kassenärztlichen Vereinigung im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festzulegenden Umfang zu melden“ (§ 75 SGB V).
Außerdem gilt nach der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (§ 19a), dass die Ärzte „bei der Festlegung der offenen Sprechstunden … das Bedürfnis der Versicherten an einer vertragsärztlichen Versorgung in Akutfällen … durch eine möglichst gleichmäßige zeitliche Verteilung dieser Sprechstunden innerhalb ihrer jeweiligen Arztgruppe im jeweiligen Planungsbereich zu berücksichtigen“ haben. Ob mit diesen Regelungen tatsächlich „mehr Arztzeit“ für die Versicherten generiert wird, bleibt abzuwarten. Angesichts der Vergütungseinschränkungen durch das Beitragssatzstabilisierungsgesetz ist eher mit einer Verknappung der Termine zu rechnen.
Veränderte Begriffe
Bemerkenswert ist schließlich, dass inzwischen fast alle Beteiligten statt von einem Primärarztsystem von einem Primärversorgungssystem sprechen. Für die Wortwahl im Koalitionsvertrag war ein Vorstoß der Bundesärztekammer (BÄK) ausschlaggebend (kurz vor der Bundestagswahl im Februar 2025). Die BÄK hat aber ursprünglich mit Sicherheit ein Primärarztsystem gemeint. Die veränderte Redeweise vor allem der Politiker hat auch mit politischem Marketing zu tun: Man will die nicht-ärztlichen Gesundheitsberufe und die Pflegekräfte einbeziehen und ihre Sympathie gewinnen. Das ist verständlich, aber auch in der Sache gerechtfertigt. So freut sich z.B. der AOK-Bundesverband – zu Recht – darüber, dass „Teamarbeit in den Hausarztpraxen auf dem Vormarsch“ ist. Trotzdem: Wenn man es mit dem Primärversorgungssystem und den Teampraxen ernst meint, bleibt erheblicher Klärungsbedarf. Darauf weist auch der AOK-BV in seinem Statement hin: Im „Zuge der Reform zur interprofessionellen Primärversorgung“ gehe es auch um die Klärung des „Versorgungsbeitrags qualifizierter Gesundheitsberufe“ und die „genaue Definition von Rollen, Zuständigkeiten und Verantwortungsbereichen sowie eine Weiterentwicklung der bisher arztzentrierten Bedarfsplanung.“ Das schließt z.B. Haftungsfragen mit ein.
SPD-Positionspapier bleibt vage
Das dreieinhalbseitige Papier beschäftigt sich im ersten Teil mit den allgemeinen Zielen und den angestrebten Vorteilen eines Primärversorgungssystems. Die „interprofessionellen“ Praxen sollen „zentraler erster Anlaufpunkt für Patientinnen und Patienten bei gesundheitlichen Problemen sein, aber auch die Koordination der gesamten Behandlung übernehmen.“ Ob man diese Aufgabe im Kollektivvertrag verankern will oder sich als Fortsetzung der HzV vorstellt, bleibt jedoch offen. Es wird zwar postuliert: Ein „patientenzentriertes Primärversorgungssystem muss klare Regelungen des Erstkontaktes, die zeitliche und personelle Kontinuität sowie Anleitung im System garantieren.“ Wie das aber eingelöst werden soll, wird nicht erklärt: Kein Wort über Pflicht oder Freiwilligkeit, Einschreibung oder Verbindlichkeiten für die Patienten. Offen bleibt auch, ob alle Haus- und Kinderarztpraxen in das System (als Regelversorgung) einbezogen werden sollen (bzw. teilnehmen müssen). Auf einen Hauch von Freiwilligkeit deutet immerhin ein Satz: „Dazu gilt es die Rahmenbedingungen für Haus- und Kinderärzt:innen attraktiv zu gestalten und sie insbesondere auch institutionell weiter zu stärken.“ Mit welchen Anreizen man sich das vorstellt, wird jedoch nicht beschrieben.
Stark betont wird die „Interprofessionalität“ der Primärversorgungspraxen: „Qualifizierte Gesundheitsfachberufe, wie Pflegekräfte, Medizinische Fachangestellte und Physician Assistants, müssen innerhalb eines klaren gesetzlichen Rahmens mehr Kompetenzen und Aufgaben übernehmen können.“ „Die primärversorgende Praxis soll als zentrale Koordinationsstelle in einem multiprofessionellen Netzwerk agieren.“ Die freundliche Geste an die nicht-ärztlichen Gesundheitsberufe trägt jedoch zur (notwendigen) Präzisierung ihres Versorgungsbeitrags nichts bei.
Beim „Direktzugang in die fachärztliche Versorgung“ geht die SPD schon über den Koalitionsvertrag hinaus: Er soll auch für den Zugang zur „Psychotherapie bzw. die Psychiatrie“ gelten. „Auch wollen wir den Direktzugang zur Physiotherapie und anderen Gesundheitsberufen prüfen.“ Zu weiteren „Ausnahmeregelungen“ wird sinngemäß der Koalitionsvertrag zitiert.
Zur Frage der Verbindlichkeit gibt es jedoch eine klare Aussage: „Finanzielle Sanktionen oder Praxisgebühren für Patientinnen und Patienten lehnt die SPD-Bundestagsfraktion ab.“ Damit ein „Primärversorgungsystem funktionieren kann“, soll als Anreiz reichen, dass „die Teilnahme an der Primärversorgung mit konkreten Vorteilen für Patientinnen und Patienten verbunden ist: schnellere Termine, bessere Koordination und insbesondere eine spürbare Verbesserung der Versorgung.“
Etwas klarer wird auch die Funktion der digitalen Ersteinschätzung bestimmt. „Digitale Ersteinschätzungsformate müssen als eigenständiger und gleichwertiger Zugangsweg fest im Primärversorgungssystem verankert werden.“ Es geht also nicht um eine verpflichtende Zugangshürde vor jedem Arztkontakt: „Patientinnen und Patienten müssen jederzeit die Möglichkeit haben, ihre frei gewählte primärversorgende Praxis aufzusuchen.“ Das ist wohl mit dem „gleichwertigen Zugangsweg“ gemeint.
Der eigentliche Fokus des Papiers liegt jedoch auf der „Termingarantie in der vertragsärztlichen Versorgung“. „Grundsätzlich soll im Rahmen der Primärversorgung innerhalb von drei Wochen ein Termin beim Facharzt in zumutbarer Entfernung vermittelt werden; entscheidend ist der Behandlungsbedarf.“ Wenn die Terminservicestellen der KVen das nicht leisten, so wird die Drohung des Koalitionsvertrages wiederholt. Dann ist den Patienten „innerhalb der o.g. drei Wochenfrist ein ambulanter Termin in einem zugelassenen Krankenhaus mit entsprechender Fachabteilung anzubieten.“ (Schon der Koalitionsvertrag hat sich nicht darum gekümmert, ob die Krankenhäuser das überhaupt leisten können oder wollen.) Entscheidend ist schließlich die Forderung, dass „zugelassene Vertragsärzte der Terminservicestelle freie Terminkapazitäten tagesaktuell in Echtzeit-Daten digital zur Verfügung stellen müssen.“ Eine Forderung, die – ganz unabhängig von der Primärversorgung – mit dem Änderungsantrag 22 (zu § 75 SGB V) im Notfallreformgesetz umgesetzt wird.
Bis auf diese letzte Forderung trägt das Papier wenig zur Klärung der offenen Fragen bei. Es hat eher den Charakter eines generellen Plädoyers für ein Primärversorgungssystem mit den üblichen gutgemeinten Versprechungen. Insgesamt zeigt sich bei der SPD aber eine deutlich geringere Begeisterung für die digitale Ersteinschätzung als bei den Kassen.
Digitaler Versorgungseinstieg
Vielleicht verlässt sich die SPD hier auf die neue Regelung, die in § 345a des GeDIG vorgesehen ist. Danach haben die Krankenkassen spätestens ab dem ersten Februar 2028 ihren Versicherten (auf Basis der elektronischen Patientenakte) eine App anzubieten, mit der sie Behandlungstermine buchen können. Das soll unter „Nutzung des in § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4 genannten bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens“ funktionieren. Für die Versicherten ist die App (bisher) freiwillig. Die KVen dagegen sind verpflichtet, die Buchung von Behandlungsterminen (in Akutfällen) zu ermöglichen.
Wenn diese Regelung unverändert ins Bundesgesetzblatt kommt, wäre ein wichtiger Baustein des Primärversorgungssystems sozusagen im „Schlafwagen“ erreicht. Dieses Element der „Termingarantie“ ist der SPD viel wichtiger als alle anderen Bestandteile der Primärversorgung.
Antrag der GRÜNEN
Die GRÜNEN haben sich – in Anknüpfung an das Hausarztmodell der AOK Baden-Württemberg und im Unterschied zur SPD – klar für die HzV-Konzeption (mit freiwilliger Einschreibung) ausgesprochen, ohne damit eine (zusätzliche) Förderung der Primärversorgung im Kollektivvertrag auszuschließen. Der entsprechende Antrag vom 14.11.2025 (Bundestags-Drucksache 21/2823) beantwortet die wichtigsten der o.g. Fragen. Er wurde im Bundestagsplenum am 18. März debattiert. Am 6. Mai gab es dazu eine öffentliche Anhörung im Gesundheitsausschuss. Seitdem liegt der Antrag dort; die Koalition will ihn – wie üblich bei Anträgen der Opposition – sicher ablehnen. Man traut sich aber nicht, weil der entsprechende Beschluss (und die folgende Debatte im Plenum) erfordern würde, sich in den strittigen Fragen selbst zu positionieren.
Zusammenfassung und Ausblick
Statt sich zu diesen Punkten zu einigen und dem BMG entsprechende Vorgaben zu machen, äußern sich die Mitglieder der Koalitionsfraktionen (bzw. der Arbeitsgruppen) mal so, mal so – je nachdem, wo sie gerade eingeladen sind, jedenfalls unbestimmt. Das weiche Positionspapier der SPD-Fraktion reiht sich hier nahtlos ein. Letztlich wartet man gespannt auf das, was im BMG dazu ausgebrütet wird. Dabei gibt es ein Verhaltensmuster der Fraktionen zu Sozialreform-Gesetzentwürfen der Regierung. Demnach ist zu erwarten, dass sich die Abgeordneten – sobald der Referentenentwurf vorliegt – von den unvermeidlichen Zumutungen distanzieren und für mildere Lösungen auf das „parlamentarische Verfahren“ verweisen.
Das geplante Gesetz soll nach Aussagen aus dem BMG ohnehin erst zu Beginn des Jahres 2028 in Kraft treten. Die Prognose ist: Sollten darin noch irgendwelche restriktiven Maßgaben für die Versicherten enthalten sein, wird das Wirksamwerden bis auf einen Termin nach der nächsten Bundestagswahl verschoben. Die komplizierten Vorbereitungen für eine echte Reform der ambulanten Versorgung böten dafür eine naheliegende Begründung.
Lesen Sie vom Autor zu diesem Thema auch:
„Wie kann aus Versatzstücken ein sinnvolles Ganzes werden?“, Observer Gesundheit, 6. Juli 2026,
„Primärarztsystem: Wissen sie, was sie tun (sollen)?“, Observer Gesundheit, 24. Mai 2025.
