Kleine Geschichte der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik
Dipl.-Pol. Robin Rüsenberg, TU Braunschweig
Mit dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz (BStabG), dessen öffentliche Anhörung am 22.6. im Bundestag stattfindet, erlebt ein sperriger Begriff eine Renaissance: die einnahmenorientierte Ausgabenpolitik. Schlicht, aber wirkungsvoll sei die Maßnahme, so Ministerin Nina Warken (2026) im Table-Media-Interview – künftig solle nur noch so viel ausgegeben werden, wie eingenommen wird.
Wenn Bundeskanzler Friedrich Merz das BStabG-Reformvorhaben als „historisch“ bezeichnet, also im Sinne von historisch herausragend, wird sich dies noch zeigen müssen. Gleichwohl passt der Terminus durchaus zur einnahmenorientierten Ausgabenpolitik. Denn ebendieses Konzept ist nicht neu, sondern vielmehr historisch erprobt. In Deutschland wird es seit mehreren Jahrzehnten diskutiert und umgesetzt. Ein kleiner Rück- und Ausblick.
Was schreibt sich das BStabG auf die Fahnen? „Eine dauerhafte Stabilisierung der Beitragssätze in der GKV kann nur erreicht werden, wenn die hohe Ausgabendynamik in der GKV deutlich reduziert und an die Einnahmenentwicklung angepasst wird“, so der Gesetzentwurf des BStabG (S. 62): „Eine disziplinierte Ausgabenpolitik ist unerlässlich, um ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Einnahmen und Ausgaben wiederherzustellen. Die Einführung einer einnahmenorientierten Ausgabenpolitik bedeutet im Wesentlichen eine dauerhafte und regelhafte Begrenzung der Vergütungs- sowie Preisanstiege auf die jeweilige Kostenentwicklung in den einzelnen Leistungsbereichen mit der Einnahmenentwicklung der GKV als fester Obergrenze.“
Begrifflich ist die einnahmenorientierte Ausgabenpolitik im Grunde konkurrenzlos. Einen griffigen Gegenpart gibt es nicht, wenngleich die KBV (2026) der ungeliebten Idee nun ein „einnahmenorientiertes Leistungsangebot“ entgegenstellt. Das Konzept stammt im Kern aus den 1970er Jahren. Ein eindeutiges Grundlagenpapier als Referenzpunkt gibt es jedoch nicht. Die Grundzüge lassen sich jedoch wie folgt umreißen (zum Folgenden Enquete-Kommission 1990, Scharf et al 1982): Ziel ist Kostendämpfung. Die Vergütungsanstiege im Gesundheitswesen, so auch die FinanzKommission Gesundheit (FKG) in ihrem ersten Bericht vom 30. März 2026 (FKG 2026), sollen hierfür die Kostenentwicklung im jeweiligen Leistungsbereich oder die Entwicklung der GKV-Einnahmen nicht überschreiten. Vergütungsanstiege sind also weiterhin möglich, werden allerdings begrenzt. In der gesundheitspolitischen Diskussion ist der hierbei begrenzende Faktor stets die Entwicklung der Grundlohnsumme, also die Summe der beitragspflichtigen Einnahmen der GKV-Mitglieder. Damit wird der medizinische Bedarf, der sicherlich neben anderen Faktoren auch angebotsinduziert ist, ex ante an eine ökonomische Kennziffer gekoppelt. Gerade in wirtschaftlich schwachen Phasen ohne signifikante Lohnsteigerungen kann dies schmerzhaft sein. Denkbar wäre dann eine – beispielsweise ökonomisch motivierte – Mengenausweitung. Die einnahmenorientierte Ausgabenpolitik sieht eigentlich vor, dass nicht nur Preise, sondern auch Mengen begrenzt werden. Allerdings ist unklar, ob dies immer mitgedacht wird.
Operationalisiert wird die einnahmenorientierte Ausgabenpolitik über § 71 SGB V (Beitragssatzstabilität) – dazu später mehr. Diese zielt im Kern auf Leistungserbringer ab. Im Arzneimittel- und Hilfsmittelmarkt gibt es eigenständige Instrumente der Ausgabenbegrenzung. Dazu zählen beispielsweise Herstellerabschläge für patentgeschützte Arzneimittel. Diese tragen zur Kostendämpfung bei, stellen jedoch kein regelhaftes Junktim zwischen Ausgaben- und Einnahmenentwicklung her.
Die einnahmenorientierte Ausgabenpolitik wurde in einer ökonomischen Krise aus der Taufe gehoben: Ölpreisschock, Konjunkturflaute, Sorge über steigende Beitragssätze und Lohnnebenkosten – die Stichworte zur Beschreibung der Lage Mitte der 1970er Jahre ähneln denen des Jahres 2026. Die Sozialpartner setzten sich damals vehement – und gemeinsam – für Kostendämpfung ein. Der Begriff der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik selbst geht auf den AOK-Bundesverband zurück (Knieps / Reiners 2015: 82). Die sozialliberale Koalition wartete zunächst ab, setzte dann aber im Jahr 1977 das Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz (KVKG) in Kraft. Dieses verzichtete zwar auf den Begriff der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik, stellte aber die entsprechenden Weichen (bis 1984 sollten weitere Kostendämpfungsgesetze folgen).
Das KVKG brachte zwei wesentliche Neuerungen mit sich, über die man sich mit der Union im Vermittlungsausschuss verständigte: Zum einen wurde § 368f RVO eingeführt, der unter anderem eine Berücksichtigung der zu erwartenden Entwicklung der durchschnittlichen Grundlohnsumme der beteiligten Krankenkassen bei der Veränderung der Gesamtvergütung der kassenärztlichen Versorgung einforderte. Diese Neuregelung machte bereits deutlich, dass die Kassenärzte die besondere Aufmerksamkeit der politischen Bemühungen um Kostendämpfung auf sich gezogen hatten. Dies hatte einen Grund: Seit dem Gesetz über das Kassenarztrecht (1955) hatte es die Vergangenheit gut mit ihnen gemeint. Die heute viel geforderte Einzelleistungsvergütung war seitdem bereits Realität. In den Verhandlungen über die Gesamtvergütung konnten die Krankenkassen zwar auf die Preise, nicht aber auf die Mengen Einfluss nehmen (Rosewitz / Webber 1990: 236). In der Folge stiegen die Ausgaben für die kassenärztliche Versorgung stärker als die Grundlohnsumme.
Zur Umsetzung der Kostendämpfung wurde – als zweite wesentliche Neuerung des KVKG – die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (KAiG) ins Leben gerufen (zum Folgenden Enquete-Kommission 1990, Wiemeyer 1979, Noweski 2004: 34-36, Oberender/Hebborn 1998: 69-71). Diese versammelte eine Vielzahl verschiedener Akteure: KBV, Pharmaindustrie, Kassenverbände, Bundesländer, Sozialpartner und weitere. Zweck der KAiG war es, durch gemeinsame Empfehlungen auf Orientierungswerte einen Beitrag zur Kostendämpfung im Sinne der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik zu leisten. Allerdings verfügte die KAiG über keinerlei verbindliche Steuerungsinstrumente, was ihr von Beginn an zum Verhängnis wurde. Das 1973 im stationären Bereich eingeführte Kostenerstattungsprinzip erschwerte die Kostendämpfung dort zusätzlich. Aber auch die Ergebnisse in der ambulanten und der Arzneimittelversorgung blieben insgesamt unbefriedigend. Eine Mengensteuerung unterblieb. Die Globalsteuerung über die KAiG scheiterte. Das Gremium wurde nach Jahren der Agonie schließlich im Jahr 2004 mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) aus dem SGB V gestrichen. Die Wirkung des 1985 gegründeten wissenschaftlichen Beratungsgremiums der KAiG – mittlerweile bekannt als Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen und in der Pflege (SVR) – ist jedoch bis heute spürbar.
Auch die „Jahrhundertreform“ des Gesundheitsreformgesetzes (GRG) von 1989 änderte mit Blick auf die einnahmenorientierte Ausgabenpolitik letztlich wenig. Zwar überführte das GRG die RVO in das SGB V, was auch für § 368f RVO galt, der nun in § 71 SGB V über alle Leistungsbereiche hinweg Wirkung entfaltete. Allerdings mussten Leistungserbringer und Krankenkassen die Beitragssatzstabilität nur „beachten“; die Nichtbeachtung blieb folgenlos. Die operative Steuerung erfolgte weiterhin über die KAiG. Die Beitragssatzstabilität wurde letztlich nicht erreicht und auch die Aufnahme ins SGB V blieb wirkungslos (Hermann 2026). Anfang der 1990er Jahre stiegen die Kosten wieder dynamisch an.
All dies änderte sich Anfang der 1990er Jahre mit dem neuen Gesundheitsminister Horst Seehofer (CSU): Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) aus dem Jahr 1992 ist heute vor allem für die Einführung der Kassenwahlfreiheit bekannt. Allerdings enthielt die Reform auch einen expliziten Part zur Kostendämpfung (Knieps 1994). So führte die „Mutter aller Gesundheitsreformen” für den Zeitraum 1993 bis 1995 eine strikte Budgetierung der Vergütungen in nahezu allen Leistungsbereichen ein, darunter die ärztliche und zahnärztliche Versorgung, die Krankenhausversorgung, die stationäre Rehabilitation sowie die Verwaltungskosten der Krankenkassen. Ausnahmen gab es aber auch damals schon: Für das politisch gewünschte ambulante Operieren sah das GSG Budgetsteigerungen von jeweils 10 Prozent vor. In dieser Hochphase der Beitragssatzstabilität wurden somit dennoch Preise und Mengen wirksam, d. h. kostensteuernd reguliert. Dieser Budgetschock wirkt in der Vertragsärzteschaft bis heute nach (Laschet 2015). Zumal das rot-grüne GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz von 1998 für das Jahr 1999 erneut eine strikte Budgetierung mit Bindung an die Grundlohnsummenentwicklung einführte. § 71 SGB V wurde damals ebenfalls zur heute gültigen Fassung verschärft: Vergütungen nach SGB V und KHG sind so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen sind, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven ohne Beitragssatzerhöhungen nicht zu gewährleisten.
Zwar gab es nach der harten Budgetierungsphase auch Zeiträume mit Lockerungen und Modifikationen. Dennoch stellten die Kopfpauschalen bei der budgetierten Gesamtvergütung bis 2008 insgesamt einen relativ strikten Deckel dar, der für die Preis- wie Mengentwicklung gleichermaßen galt. Der Mengendeckel wurde jedoch durch die MGV ab 2009 aufgehoben und durch morbiditäts- und diagnosebasierte Veränderungsraten ersetzt (Honorarkommission 2019: 18-23). Auch die Preiskomponente wurde reformiert. Seit 2009 gibt es für die vertragsärztliche Vergütung keine reine Grundlohnsummenbindung mehr. Das Morbiditäts-/Mengenrisiko wird zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten sozusagen geteilt (von Stillfried 2016: 85). Zur MGV mit Mengenbegrenzung kamen noch förderungswürdige Einzelleistungen ohne Mengenbegrenzung (EGV) hinzu. Deren Zahl stieg seit 2011 erheblich an. Auch die Arzneimittelversorgung wurde durch das GSG budgetiert. Allerdings wurden die kollektiven KV-Budgets nach 1997 und dann endgültig 2001 zugunsten von regional zu verhandelnden Vereinbarungen, etwa Richtgrößen, aufgegeben (Albrecht 2025).
Generell markiert das Jahr 2009 einen Wendepunkt. Andere gesundheitspolitische Ziele als die Stabilität der Beitragssätze wurden wichtiger. Es galt, die verschiedenen Leistungssektoren für Beschäftigte als Tätigkeitsfelder attraktiver zu machen, bestimmte Leistungen zu fördern und Bedarfe besser abzubilden. Der § 71 SGB V wurde beibehalten, seine Verbindlichkeit wurde jedoch durch den Gesetzgeber sukzessive abgeschmolzen. Die FKG listet diverse Beispiele auf (FKG 2026). Im Krankenhausbereich wurde etwa der Grundsatz der Beitragssatzstabilität mit Inkrafttreten des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes (KHRG) im Jahr 2009 erstmals wesentlich eingeschränkt. Danach ermittelte das Statistische Bundesamt einen Orientierungswert für Krankenhäuser. Dieser sollte im Rahmen der jährlichen Vergütungsverhandlungen die bereichsspezifischen Kostenstrukturen und -entwicklungen sachgerechter abbilden als die Veränderungsrate nach § 71 SGB V. Die Meistbegünstigungsklausel wiederum ermöglicht Anstiege der Landesbasisfallwerte, je nachdem ob die durchschnittliche Kostenentwicklung oder aber die Grundlohnrate der höhere Wert ist. In der vertragsärztlichen Versorgung stieg der Anteil an EGV-Leistungen ohne Mengensteuerung spürbar an (Zahlen bei Albrecht 2025). In der Heilmittelversorgung wurde die Geltung des § 71 SGB V sogar explizit gestrichen. § 125 Absatz 3 SGB V legt fest, dass Vergütungen einen wirtschaftlich zu führenden Praxisbetrieb gewährleisten sollten (orientiert an Personal- und Sachkosten sowie Betriebskosten). Es gibt weitere Beispiele.
Das Ergebnis war eine Schere zwischen Einnahmen und Ausgaben (Zahlen bei FKG 2026). In den meisten Leistungsbereichen kam es seit 2019 zu starken Vergütungssteigerungen, was für die jeweiligen Branchen erfreulich war, die finanzielle Lage der GKV allerdings wieder zum Problem werden ließ. Forderungen nach einer erneuten konsequenten Anbindung der Vergütungen an die Grundlohnrate kamen von den Krankenkassen, doch die Politik tat sich sehr schwer damit. Das „kleine Sparpaket“ im Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege Ende 2025 und der quälende Umgang mit der Meistbegünstigungsklausel dort sind ein beredtes Beispiel. Die jüngsten Koalitionsverträge im Bund zeigen, dass gesundheitspolitisch eigentlich Entbudgetierungen favorisiert wurden (2021: Hausärzte, 2025: Fachärzte, zumindest als Prüfung für unterversorgte Gebiete). Die FKG bremst diesen Trend nun strikt ab. Sie setzt die Scharfstellung der Beitragssatzstabilität und auch ausdrücklich die einnahmenorientierte Ausgabenpolitik wieder auf die gesundheitspolitische Agenda.
Das Ergebnis ist das BStabG, welches den Gedanken der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik explizit aufgreift. Kern des Gesetzentwurfes von Ende April 2026 ist eine strikte, an der Grundlohnrate orientierte Ausgabenpolitik in nahezu allen Leistungsbereichen, die um spezifische Kostendämpfungsmaßnahmen wie etwa mehr MD-Prüfungen, neue DRG-Kurzzeitpauschalen, dynamische Hersteller- und Apothekenabschläge sowie Einschränkungen bei Leistungsansprüchen (u. a. Homöopathie) ergänzt wird. Das BStabG stellt jedoch keine erneute harte Budgetierung à la GSG dar, da die Maßnahmen des Gesetzes zuvorderst den Preis adressieren, den sie (wieder) der Grundlohnsummenbindung unterwerfen. Eine effektive Mengensteuerung ist mit dem BStabG jedoch kaum verbunden, da die MGV in der vertragsärztlichen Versorgung unberührt bleibt und sonstige Maßnahmen eben auf den Preis von Leistungen abzielen. Mengensteuernde Ausnahmen gibt es gleichwohl: Die bisher nicht mengenbegrenzten extrabudgetären Leistungen, die in den letzten Jahren stark gewachsen sind, sollen bis auf wenige Ausnahmen einer Budgetierung unterworfen werden. Hinzukommt eine Mengenbudgetierung bei der HzV. Zudem werden die Verwaltungsausgaben der Krankenkassen auch in der Menge begrenzt. Wie in der Vergangenheit wird die Rückkehr zur Beitragssatzstabilität aber auch direkt wieder mit Ausnahmen verbunden sein. So wird die GKV – nur ein Beispiel – auch weiterhin einen Teil der Tarifabschlüsse der Krankenhäuser bezahlen.
Die Kostendämpfung durch Koppelung der Ausgaben an die Einnahmen ist kein neues Konzept, sondern hat eine wechselhafte Geschichte. Das BStabG erfindet die einnahmenorientierte Ausgabenpolitik, die über die Beitragssatzstabilität operationalisiert wird, demzufolge auch nicht neu, sondern stärkt sie vielmehr nach Jahren der Abschwächung. Im Wesentlichen handelt es sich allerdings um eine Regulierung der Preise auf Höhe der Grundlohnsummenentwicklung. Dies stellt auch das BMG in der begleitenden Kommunikation klar: „Die Zuwächse von Preisen und Vergütungen sollen in Zukunft für alle Leistungsbereiche an die Entwicklung der Einnahmen gekoppelt werden.“ Mit einer strikten Mengenregulierung tut sich das Konzept generell schwer, wenngleich es eine solche eigentlich vorsieht. Dafür wäre jedoch letztlich eine Mengensteuerung durch strikte Budgetierung in letztlich allen Leistungsbereichen nötig, vor der die Politik aber bisher zurückgeschreckt ist.
Abseits der finanziellen Stabilisierung ist die Wirkung zudem umstritten (z. B. Rothgang 2026), und es fällt die operative Umsetzung vermutlich schwer, da nicht überall die strukturellen Voraussetzungen wie im Fall der Gesamtvergütung geben sind. Ein Blick zurück zeigt, dass es sich eher um temporäre Notmaßnahmen gehandelt hat. Die stilbildende Ausnahme stellt die Seehofersche Budgetierungsphase Mitte der 1990er Jahre in einer Vielzahl von Sektoren dar. In der vertragsärztlichen Versorgung wurde diese sogar beibehalten, wenngleich die Weiterentwicklung der Gesamtvergütung nicht mehr ausschließlich an der Grundlohnsumme orientiert ist. Dies ist historisch nicht überraschend, denn die ambulante Versorgung stand immer im Mittelpunkt der politischen Bemühungen um die einnahmeorientierte Ausgabenpolitik. Zudem war die Idee nie Selbstzweck, sondern wurde politischerseits stets als Ouvertüre zu Strukturreformen konzeptioniert. Dies gilt für die Jahre 1977, 1992 und nun auch 2026, wobei die anschließende Reformbilanz allerdings eher gemischt ausfiel (sehr skeptisch mit Blick auf die künftig notwendigen Reformen zur GKV-Konsolidierung: Hermann 2026).
Nachtrag: Am 4. Juni legte das BMG den Referentenentwurf eines Gesetzes zur Neuordnung der Pflegeversicherung (PNOG) vor, welches zumindest im kleinen eine Annäherung an die GKV-Logik einer Vergütungssteuerung nach Maßgabe der Beitragssatzstabilität vornimmt. Mit dem § 70 SGB XI verfügt die SPV zwar grundsätzlich über eine Regelung, die – so das BSG (2019) – dem § 71 SGB V nachgebildet ist. Allerdings ist diese nicht operationalisiert, es gibt keine Bindung an Grundlohn- oder Veränderungsrate. Dergestalt führt u. a. eher der Charakter der SPV als Teilkaskosystem zu einer Art der – nicht nachhaltigen – Beitragssatzstabilität. Hier nimmt das PNOG eine Änderung vor: Die Regelungen zur tariflichen Entlohnung im Zulassungs- und Vergütungsrecht des SGB XI werden für vier Jahre ausgesetzt; Lohnsteigerungen sollen künftig nur noch entsprechend der gesamtwirtschaftlichen Lohn- und Gehaltsentwicklung refinanziert werden.
Literatur:
Der Autor ist Lehrbeauftragter an der TU Braunschweig und arbeitet für die Techniker Krankenkasse. Er vertritt seine private Meinung.
Knapp 37 Prozent der Brandenburger Bevölkerung haben keinen Hausarzt innerhalb eines Radius von einem Kilometer, und die Zahl wächst. Ein großer privater digitaler Termin-Vermittler verzeichnet mehr Zugriffe als das KBV-Portal. Und wer niedriges Systemvertrauen hat, sucht sechsmal seltener Versorgung – bei gleicher Beschwerdelast. Das deutsche Gesundheitssystem plant mit Leistungsdaten.
Dr. Alexander Schachinger
Die Finanzmisere der GKV hat sich seit den Tagen der letzten GroKo immer weiter bedrohlich zugespitzt. Die schwarz-rote Koalition kündigte zu ihrem Start an, die sich seit Jahren permanent nach oben drehende Beitragssatzspirale nachhaltig zu stoppen.
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