Inzwischen kommt die Kritik an der Zahl der Krankenkassen mit einer gewissen Regelmäßigkeit in der Öffentlichkeit. Manche Politiker geben (immer wieder) den Anstoß. Andere werden gefragt und müssen Stellung nehmen. Auch die Kassen und ihre Vorstände äußern sich. Die aktuelle Debatte um das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz bietet einmal mehr den Anlass.
Dabei werden Einsparmöglichkeiten bei den Verwaltungskosten und Vorstandsgehältern vermutet. Was aber meist nicht erklärt wird, ist wie viele Krankenkassen es geben soll und was das Kriterium für diese Zahl wäre. Das verweist auf eine fundamentale Unklarheit in der Politik, welche Funktion die Kassen in unserem Gesundheitssystem haben sollen.
Die Meinungen zur Rolle der Kassen schwanken zwischen Geringschätzung und überzogenen Erwartungen. Die FinanzKommission Gesundheit (FKG) hat dazu – in dankenswerter Nüchternheit – Argumente geliefert, die der Politik als Denkanstöße dienen können. Für konkrete Maßnahmen zum Thema sollte man daher abwarten, welche Vorschläge die FKG am Jahresende zu Strukturreformen vorlegen wird. Immerhin hat sie bewiesen, dass sie sich auf Vorschläge einigen kann! Daraus könnte sich eine klarere, wenn nicht sogar neue Sichtweise auf die Aufgaben der Kassen im System und ihre ggf. optimale Zahl ergeben.
Kassenzahl als wiederkehrender Streitpunkt
Den letzten Peak der Diskussion gab es um die Jahreswende 2024/25. Ein regelmäßiger Impulsgeber in dieser Frage ist der CSU-Fraktionschef im bayerischen Landtag, Klaus Holetschek. In einem Papier im November 2024 schrieb er: „Ein System mit 95 gesetzlichen Krankenkassen, die jeweils über eigene Verwaltungsstrukturen verfügen, ist nicht mehr zeitgemäß.“[1] Der damalige Noch-Gesundheitsminister Karl Lauterbach schloss sich im Januar an; statt der aktuell 95 Kassen würden auch 30 bis 50 ausreichen, erklärte der Minister in einem Interview mit der BILD. „Ich finde es richtig, die Zahl der Krankenkassen zu reduzieren“; schließlich würde sich hier vieles doppeln. Außerdem hätten viele Krankenkassen gar nicht die kritische Größe, um viele Versorgungsangebote für ihre Versicherten gerade im Bereich Vorsorge anzubieten, betonte Lauterbach.[2]
Für die letzte Sommerpause wärmte Jens Baas, Chef der TK, der größten deutschen Krankenkasse, die Debatte wieder auf: „Man braucht keine 100 Kassen.“[3] Logisch: Er hofft auf weiteren Mitgliederzuwachs durch Fusionen oder die Auflösung kleinerer Kassen. Auch die große DAK lässt in ihrer jüngsten Umfrage zur Gesundheitspolitik das Thema nicht aus: Nach ihrer Allensbach-Umfrage, präsentiert in einer Pressekonferenz zum „Gesundheitsmonitor 2026“ am 12. Mai 2026, heißt es: „71 Prozent sind überzeugt, dass eine weitere Reduzierung der Anzahl der Krankenkassen sinnvoll wäre. Lediglich 18 Prozent sehen die große Anzahl als einen Vorteil für die Versicherten, da sie eine Auswahl zwischen vielen verschiedenen Anbietern haben.“[4]
Die aktuelle Welle wird von CDU-Generalsekretär Carsten Linnemann angeführt. Im April erklärte er gegenüber der Bild, er wolle „bis zu 83 Krankenkassen abschaffen“ um damit Verwaltungskosten zu senken.[5] Diese Sicht wird von anderen Kräften im Gesundheitswesen geteilt: Auch die Hausärzte und der Sozialverband VdK fordern weniger Krankenkassen. Mitte April sagte VdK-Präsidentin Verena Bentele der Rheinischen Post, es sei nicht zu verstehen, dass sich Deutschland ein System aus über 90 gesetzlichen Kassen leiste. Diese Kleinteiligkeit koste Milliarden, die nicht für die Versorgung der Patienten zur Verfügung stünden. Ähnlich argumentiert auch der Hausärzteverband. Die Verwaltungskosten müssten „dringend halbiert" werden.[6]
Diese Äußerungen sind nur eine Auswahl aus dem überwiegend populistischen Geschnatter, das auch die Gesundheitsministerin erreicht hat. Vor allem unter dem Druck aus ihrer eigenen Partei hat sie sich im Podcast von Table media am 8. Mai zum Thema Reduzierung von Krankenkassen geäußert. Sie habe hier schon mehr Maßnahmen vorgenommen, als die FKG vorgeschlagen habe – auch beim Thema Vorstandsvergütungen. „Es ist einfacher gesagt: weniger Krankenkassen, besseres System, mehr Geld im System“, sagte Warken. Das Beispiel in Österreich zeige aber, dass die Zusammenlegung von Kassen nicht unbedingt zu Einsparungen führe. Man müsse sich diesen Part deshalb „genau anschauen“, wie man es klug machen könne. Warken: „Es ist nicht ganz einfach.“ In einem Interview mit der Bild am Sonntag konkretisierte sie: Man sollte sich anschauen, ob es nicht eine Mindestversichertenzahl für Krankenkassen geben müsse. Auch dies werde von der Kommission derzeit geprüft.[7]
Sie kündigte an, dass die Kommission mit Blick auf die Zahl der Krankenkassen „noch mal genau hinschauen“ soll. Warken: „Wir setzen gern Vorschläge dann auch um.“ Bei den Vergütungen von Kassenvorständen werde bereits jetzt angesetzt; die Steigerungen würden gedeckelt. „Da können wir aber auch nicht überall reinreden.“ Dort, wo man regulieren könne, „machen wir es auch.“[8]
Im Ergebnis heißt das: Die Verwaltungskosten spielen immer wieder eine Rolle, und die Kommission muss nachsitzen. Man will Bürokratie abbauen. Schauen wir uns also die Fakten noch einmal an und was die FKG zum Thema bereits gesagt hat.
Verwaltungskosten – geringes Rationalisierungspotenzial
Nach Angaben des GKV-Spitzenverbandes (GKV-SV)[9] machen die Verwaltungskosten der gesetzlichen Krankenversicherung „einen relevanten, aber letztlich nur relativ geringen Anteil der Gesamtausgaben der GKV aus. Während die Krankenkassen im Jahr 2024 für Leistungsausgaben insgesamt 312,3 Mrd. Euro aufwendeten, betrugen die Netto-Verwaltungskosten 12,6 Mrd. Euro. Ihr Anteil an den GKV-Gesamtausgaben betrug damit 3,86 Prozent.“ Rund 96 Prozent der Mittel fließen somit direkt in die gesundheitliche Versorgung der Versicherten. Dabei liegt das „langfristige Wachstum der Verwaltungskosten deutlich unter der Entwicklung der Leistungsausgaben: Zwischen 2014 und 2024 stiegen die Leistungsausgaben der GKV um 61 Prozent, während die Verwaltungskosten um 26 Prozent zunahmen.“
In seinem „Fokus: Verwaltungskosten und Anzahl der Krankenkassen“ fragt der Verband auch: Was ließe sich einsparen, wenn man die Anzahl der Krankenkassen reduzierte? Und antwortet: Die Anzahl der Krankenkassen sei seit Jahrzehnten rückläufig. Im Jahr 1993 – also vor der Öffnung des Mitgliederwettbewerbs (mit dem GKV-Gesundheitsstrukturgesetz (GKV-GSG 1993) – habe es noch über 1.000 Krankenkassen gegeben; heute seien es noch 93. Dabei habe sich der Betreuungsaufwand, der den Tätigkeitsschwerpunkt der Kassen bilde, jedoch nicht vermindert. „Krankenkassen betreuen im Durchschnitt mit etwa zwei Mitarbeitenden je 1.000 Versicherte. Bei Fusionen von Krankenkassen bleibt die Zahl der Versicherten unverändert – und damit auch der grundsätzliche Betreuungsbedarf. Zwar lassen sich für bestimmte Verwaltungsprozesse mit größeren Fallzahlen gewisse Größen- und damit Kostenvorteile erzielen, doch die Erfahrung zeigt, dass sich damit die Verwaltungskosten nur in begrenztem Umfang reduzieren lassen. Denn unverändert bleibt die sozialrechtlich geprägte gesetzliche Krankenversicherung eine komplexe und personalintensive Dienstleistung.“
Rückläufig sei auch die Anzahl der Mitarbeitenden der Krankenkassen. So sei „in der letzten Dekade der Personalbestand trotz gleichzeitig steigender Versichertenzahlen – vornehmlich durch die Digitalisierung von Verwaltungsprozessen – von rd. 136.000 Vollzeitstellen im Jahr 2015 auf 132.000 Vollzeitstellen im Jahr 2024 (-3,1 Prozent)“ gesunken. Die Anzahl der Versicherten habe hingegen im gleichen Zeitraum um etwa 3,8 Mio. Personen von rd. 70,7 Mio. auf rd. 74,6 Mio. zugenommen (+5,4 Prozent). Wichtiger noch als die Zahl der Versicherten ist dabei die massive Zunahme der Leistungsintensität (Anstieg der Leistungsfälle) und der wachsende Beratungs- und Betreuungsbedarf einer alternden Versichertenklientel[10]. Außerdem sei der Leistungsumfang der GKV ständig ausgebaut worden, was zu einem Aufgabenzuwachs und immer neuen Verwaltungsvorgängen auch auf der Ebene der einzelnen Krankenassen geführt habe.[11]
Interessant ist in diesem Zusammenhang der „Blick über den Tellerrand“, den der GKV-SV mit der Frage unternimmt: „Wie hoch sind die Verwaltungskosten in der PKV?“[12] Sie seien im Jahr 2024 mit rd. 554 Euro pro Vollversicherten mehr als drei Mal so hoch wie die Verwaltungskosten pro Versicherten bei der GKV (rund 170 Euro pro Kopf). In Reaktion darauf versucht der PKV-Verband die GKV-Quote der Verwaltungskosten noch zu unterbieten und kritisiert die Rechnung des GKV SV in einem „Faktencheck“[13]: Die „reinen Verwaltungskosten“ der PKV lägen bei nur 132 Euro pro Vollversicherten. Die PKV verwalte demnach effizienter als die GKV – sowohl in Prozent der (pro Kopf höheren) Leistungsausgaben als auch pro Versicherten. Der GKV SV mache eine „methodisch fehlerhafte Rechnung“ auf, indem er „willkürlich die Vertriebs- und Abschlusskosten der PKV zu den reinen Verwaltungskosten hinzu[addiert]“. Im Ergebnis klagt der PKV-Verband: „Anders als die gesetzlichen Krankenkassen, denen eine weit gespannte Versicherungspflicht fast jeden neuen Erwerbstätigen quasi automatisch als Versicherten zutreibt, muss die PKV jeden einzelnen Neukunden im Angebots-Wettbewerb überzeugen. Bei der breiten Palette individuell wählbarer Lösungen erfordert das eine intensive Beratung. … Daher ist es sachlich auch nicht korrekt, diesen Aufwand beim Vergleich der Verwaltungskosten einzubeziehen.“
Hier ist nicht der Platz, auf die Detailkritik des PKV-Verbandes näher einzugehen. Im Ergebnis bleibt aber festzuhalten, dass sich die Verwaltungskosten der PKV ganz überwiegend auf das Geschäft des Prämieneinzugs und der Kostenerstattung beziehen, während diese Aufgaben in der GKV weitgehend automatisiert sind bzw. wegen der Finanzierung der Leistungserbringer im Kollektivvertragssystem überhaupt nicht anfallen. Stattdessen sind die Krankenkassen für die Versorgungsberatung und -Steuerung ihrer Versicherten zuständig. Dabei ist die PKV in vielen Bereichen „Trittbrettfahrer“ der GKV (z.B. bei der Weiterentwicklung des DRG-Systems oder den Erstattungsbeträgen für neue Arzneimittel). Jedenfalls würde die PKV nie akzeptieren, dass die (minimalen) Werbungskosten der GKV nicht zu ihren Verwaltungsausgaben gezählt würden. Die Akquisitionskosten der Versicherungsunternehmen sollen aber keine „Verwaltungskosten“ sein?
Nach einer Definition der „PKV-Welt“[14] gehören zu den Abschlusskosten unmittelbare und mittelbare Kosten. Als unmittelbare Kosten zählen hier vor allem Provisionen für den Abschluss, „die an einen Vermittler oder aufgrund eines Neuabschlusses an einen Unternehmensangestellten bezahlt werden“. Als mittelbare Kosten gelten Aufwendungen, die dem Versicherungsunternehmen entstehen, bei dem ein Antrag gestellt wird. „Dies sind Aufwendungen, die im Rahmen von Werbung, Organisation oder dem Policieren des Antrags entstehen. ... Hierzu zählt etwa auch die Gesundheitsprüfung.“ Mit anderen Worten: Die „Abschlusskosten“ finanzieren den lukrativen Markt der privaten Versicherungsvermittlung und die Risikoselektion, die die PKV vor den betreuungsintensiven und teuren Leistungsfällen schützen soll. Der Versorgung der Versicherten kommen sie jedenfalls nicht zugute.
Was sagt die FinanzKommission?
Auch die FKG hat sich mit dem Einsparpotential bei den Krankenassen beschäftigt und dabei überprüft, ob und wieweit die Verwaltungsausgaben der Krankenkassen als „Kostentreiber“ in Frage kommen.[15] Sie kommt dabei zum gleichen Ergebnis wie der GKV-SV: „Die Nettoverwaltungsausgaben der Krankenkassen entsprechen mit rund 13,3 Mrd. € im Jahr 2025 (KV45) rund 4 % der gesamten GKV-Ausgaben – mit abnehmender Tendenz.“ (Seite 384) Dabei machen die persönlichen Verwaltungsausgaben rund zwei Drittel aus, die sächlichen Verwaltungsausgaben rund ein Drittel. Die persönlichen Verwaltungsausgaben seien in den Jahren 2015 bis 2025 durchschnittlich um 2,4 % pro Jahr gestiegen. Die sächlichen Verwaltungsausgaben (u.a. Ausstattung, Mieten, Pachten, Brief- und Portokosten, Reisekosten, Aufklärungs- und Werbemaßnahmen, Prüfungs- und Beratungskosten sowie Vergütungen für externe Dritte) seien in diesem Zeitraum um durchschnittlich 4,0 % pro Jahr angewachsen. Den höheren Zuwachs gegenüber den persönlichen Verwaltungsausgaben erklärt sich die FKG überwiegend mit steigenden technologischen Herausforderungen der Krankenkassen (Digitalisierung) (S. 385).
Verwiesen wird in diesem Zusammenhang auch auf Ausgabenbegrenzungen für einzelne Jahre in der Vergangenheit. So wurden z.B. die „Zuführungen zu Altersrückstellungen im Jahr 2021 durch das Gesundheitsversorgungs- und Pflegeverbesserungsgesetz (GPVG) und im Jahr 2024 durch das Pflegestudiumstärkungsgesetz (PflStudStG) begrenzt“; die Anstiege für sächliche Verwaltungsausgaben wurden in den Jahren 2023 und 2026 gesetzlich gedeckelt (S. 386). Im Ergebnis gibt es zum Thema Verwaltungskosten keine „Reformempfehlung“ der FKG.
Das BMG weicht mit seinem Entwurf des GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetzes davon ab. Um die „einnahmenorientierte Ausgabenpolitik“ konsequent umzusetzen, werden auch bei den Krankenkassen die Verwaltungskosten je Versicherten an die Einnahmeentwicklung der GKV angebunden. Die „begrenzenden Regelungen für Vorstandsvergütungen werden auf weitere Körperschaften des öffentlichen Rechts der Selbstverwaltung ausgeweitet. Ergänzend werden die Vergütungen für außertariflich beschäftigte Führungskräfte unterhalb der Ebene des Vorstands dieser Körperschaften begrenzt.“[16]
Mit der Halbierung der zulässigen Werbeausgaben je Mitglied auf 0,075 Prozent der monatlichen Bezugsgröße je Mitglied gemäß § 18 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IV) folgt die Bundesregierung jedoch der FKG-Empfehlung Nr. 59. Zur Begründung verweist die Kommission darauf, dass die gesetzlichen Krankenkassen im Wettbewerb zueinanderstehen, „um Effizienzreserven zu heben sowie Qualitätsanreize zu setzen.“ Marketing- und Werbemaßnahmen der einzelnen Krankenkassen seien daher grundsätzlich zulässig. Zugleich teilt sie mit, dass im Jahr 2025 die durchschnittlichen Ausgaben bei rund 3,80 € je Mitglied lagen und damit „weit unterhalb“ der zulässigen Obergrenze von 5,60 € pro Mitglied (S. 387f). Die FKG legt dabei Wert auf die Feststellung, dass sich durch die vorgeschlagene Halbierung das „Wettbewerbssystem der GKV“ nicht verändert. Der Wettbewerb zwischen den Kassen erfolge jedoch „primär über den Zusatzbeitragssatz, über Service- und Satzungsleistungen – weniger über die ggf. sinkende Sichtbarkeit von Krankenkassenwerbung“ (S. 389).
Die FKG schließt in ihrem Bericht weitere Überlegungen an, die einerseits die Anzahl der Krankenkassen betreffen, andererseits auf das Verständnis der Kommission zur Rolle der Kassen im Gesundheitssystem verweisen. Was wiederum eine Tendenz für die im zweiten Bericht zu empfehlenden Strukturreformen andeutet.
Die FKG greift dabei die Vorstellung auf, mit der Zahl der Kassen könnten die Verwaltungsausgaben insbesondere durch die Einsparung hoher Vorstandsgehälter reduziert werden. Dazu stellt sie fest, dass bereits jetzt „recht strenge Regelungen zu den Vorstandsvergütungen der Krankenkassen“ gelten. Das „entscheidende Kriterium für die Angemessenheit der Vergütung [sei] die Zahl der Versicherten der Krankenkasse …. Darüber hinaus ist die Größe des Vorstandes zu berücksichtigen.“ Die FKG betont dazu (in Übereinstimmung mit dem BAS): „Krankenkassen stehen im Wettbewerb zueinander, und dieser Wettbewerb ist gewollt als Mittel zur Effizienzsteigerung. Deshalb können und sollen kompetitive Vorstandsvergütungen nicht unterbunden werden.“ (S. 390). Dabei erweist sich die Konzentration auf die Vorstandsgehälter als populistisch, weil es in den Kassen relativ flache Hierarchien gibt und nur etwa ein Zehntel der Beschäftigten im höheren Dienst rangieren.[17]
Im Jahr 2024 hätten die Vorstandsvergütungen GKV-weit insgesamt rund 17 Mio. € ausgemacht. „Dies entspricht einem Anteil von 0,14 % an den Nettoverwaltungsausgaben und von 0,005 % an den Gesamtausgaben.“ Danach stellt die FKG fest, dass „über eine Reduktion der Vorstandssitze oder eine Begrenzung von deren Vergütungen keine beitragsrelevante Einsparung erreicht werden“ könne. Wegen des „bereits hinreichend regulierten Status quo“ spreche sie „daher keine Empfehlung aus.“ (S. 390)
Mit „Blick auf eine mögliche Reduzierung der Anzahl der Krankenkassen“ bringt die Kommission weitere Aspekte ein: Die 20 größten Krankenkassen versicherten „aktuell bereits 84 % aller GKV-Mitglieder“. Die „regionale Marktkonzentration“ sei „bereits heute sehr groß …. So liegt der Marktanteil der jeweils fünf größten Krankenkassen in den einzelnen Bundesländern zwischen 68 und 85 % (Datenstand: 1. Juli 2025).“ Die Fusion zu einer Einheitskasse nach österreichischem Vorbild sei nicht zu empfehlen. „Eine Analyse des Linzer Instituts für Gesundheitssystem-Forschung hat ergeben, dass hierdurch keine Kostenvorteile festgestellt werden konnten. Potentiale zur Kostensenkung werden hingegen in einer wettbewerblichen Ausgestaltung gesehen. Die Österreichische Gesundheitskasse weist eine Steigerungsrate der Verwaltungsausgaben für die Jahre 2020 bis 2024 von 39 % aus; bereinigt um gesunkene Erstattungen ergeben sich 25 %. Die Verwaltungsausgaben der GKV sind im gleichen Zeitraum um lediglich 7 % gestiegen.“
Einsparungen bei den GKV-Verwaltungsausgaben seien in der Vergangenheit vor allem durch eine Steigerung der Betreuungsquoten erreicht worden. „Im Jahr 2004 hat ein Mitarbeiter im Schnitt 487 Versicherte betreut, im Jahr 2024 waren es durchschnittlich bereits 563 Versicherte, was einer Steigerung um 16 % entspricht.“ Der kontinuierlich sinkende Anteil der Verwaltungskosten an den Gesamtausgaben zeuge „von einem starken Anreiz für die Krankenkassen, möglichst effizient zu wirtschaften.“ (S. 391)
Kriterien für die Kassenzahl?
Auf die naheliegende Frage ‚Wieviel Kassen sollen es denn sein?‘ haben die Politiker im Allgemeinen keine (klare) Antwort. Sie nennen dafür kein Kriterium, denn dazu müsste man eine bestimmte Funktion, eine systematische Aufgabe der Kassen beschreiben, um daran die optimale Zahl der Kassen zu bestimmen. Wenn es nur darum geht, dass alle ca. 90 Kassen mehr oder weniger dasselbe tun, wären auch dreißig oder fünfzehn zu viel. Wenn man die gesetzliche Krankenversicherung (nur) so sieht wie die Deutsche Rentenversicherung, kann man guten Gewissens auf die Einheitsversicherung hinarbeiten. Wenn man die Kassen nur als Beitragseinzugs- und Abrechnungsstellen für die Leistungserbringer sieht, ihnen also keine Gestaltungsaufgabe zumisst, hat die Forderung eine gewisse Plausibilität. Jedenfalls könnte man sich dann z.B. den komplexen Risikostrukturausgleich (RSA) sparen.
Eigenartig in diesem Zusammenhang erscheint, dass die in vielen Parteien vertretenen Fans der Regionalisierung nicht auf den Zug aufspringen und Regionalkassen (auf Landes- oder Kreisebene) fordern. Aber auch das bleibt aus. Landeskassen hätten immerhin Sinn in einem Systemkonzept, von dem manche träumen. Ein Konzept, in dem die Länder – zentralverwaltungswirtschaftlich – die Versorgung organisieren und regionale Finanzdienstleister brauchen. Aber ein solches Konzept ist nirgendwo in Sicht; es gibt dafür keine ernstzunehmenden Protagonisten.
Die verbleibende Erklärung für die gewundenen Statements der Politiker[18] zu dieser Frage dürfte sein, dass sie sich nicht trauen, den Versicherten die Wahlmöglichkeiten zu nehmen. Was sind aber Wahlmöglichkeiten wert, wenn es nur um Service-Wettbewerb geht – und ist der wirklich hier gemeint? – Außerdem ginge den Politikern die Ausflucht mit dem Sündenbock verloren, die einzelnen Kassen seien ja individuell für ihre Beitragssätze und deren Erhöhung verantwortlich, so wie sie Frau Warken auch in einem jüngeren BILD-Interview[19] wieder benutzt hat.
Interessant ist jedenfalls das – jetzt auch von der Ministerin aufgegriffene – Stichwort „Mindestgröße“. In früheren Diskussionen ging es dabei vor allem um die Frage der Risiko-Tragfähigkeit bei „Großschäden“. Tatsächlich gibt es nur noch sechs Betriebskrankenkassen mit weniger als 10.000 und 43 BKK mit weniger als 100.000 Versicherten. Für das Problem gibt es Lösungen durch die kassenartinternen Finanzausgleiche für aufwendige Leistungsfälle (nach § 265 SGB V) und den Risikopool im RSA (§ 268 SGB V). Für Funktionen der Versorgungsgestaltung (z.B. HZV-Verträge, Arzneimittel-Rabattverträge etc.) gibt es Dienstleister, bei denen die entsprechenden Aufgaben gepoolt werden. Was spricht also gegen die ortsnahe (regional meist sehr begrenzte) und milieu-gerechte Betreuung durch kleinere Kassen (oft „geschlossene“ Betriebskrankenkassen)?
Die FKG betont den Wettbewerb der Krankenkassen. Die Koalition will jedoch die letzten verbliebenen Unterschiede zwischen den Kassen abschleifen. Da sollen nicht nur die Gehaltsstrukturen für alle Körperschaften im Gesundheitswesen auf den Tarifvertrag für den Öffentlichen Dienst (TVöD) angeglichen werden (Koalitionsvertrag Randnummern 3512 – 3517). Die Krankenkassen sollen auch verpflichtet werden, „vollständig gemeinsame Vertrags- und Verwaltungsprozesse zu entwickeln.“ (Randnummer 3510f) Im Entwurf des GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetzes soll die „Erstattungsfähigkeit von Homöopathie und Anthroposophie“ bei den Satzungsleistungen gestrichen werden. Und so weiter. Damit wird nicht nur der Vertragswettbewerb bis zur Unkenntlichkeit eingeschränkt. Wenn auch die Satzungsleistungen vereinheitlicht werden, bleiben kaum noch Unterschiede zwischen den Kassen.
Funktion der Krankenkassen – Wettbewerb als Option?
Die Gesundheitsversorgung in Deutschland beruht auf einem Vertragssystem der Kassen und Leistungserbringer (durch die Selbstverwaltung). Dabei stellt sich die grundsätzliche Frage, in welchem Maße die Regulierung wettbewerbliche Gestaltungspielräume offenlässt bzw. letztlich monopolistische Strukturen erzwingt.
Der Wettbewerb der Krankenkassen wurde mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GKV-GSG) systematisch geregelt und erweitert. Vertragswettbewerb im Sinne einer substanziellen Gestaltungsoption für die Versorgung wurde jedoch ernsthaft erst durch die Gesetze der rot-grünen Koalition angepeilt. Die entsprechenden Regelungen (Stichwort: § 140a SGB V) wurden allerdings immer wieder und so kurzatmig „reformiert“, dass sich ein echter Vertragswettbewerb kaum entwickeln konnte. Dieses Konzept wurde von der Politik auch nur höchst widerwillig akzeptiert, denn es könnte zu großflächigen Versorgungsunterschieden führen, die kein Politiker vertreten wollte.[20] In einem solchen System wäre übrigens die Begrenzung der Zahl der Akteure auf Kassenseite gut begründbar gewesen.
Um einer Zersplitterung der Vertrags- und Versorgungslandschaft entgegenzuwirken, hätte man Höchst- und Mindest-Marktanteile zur Abschlussberechtigung für Verträge festlegen können. Höchstanteile hätten den „anti-monopolistischen“ Sinn gehabt, Marktbeherrschung zu vermeiden. Mindestanteile, die auch z.B. durch Kooperationsverbünde kleinerer Kassen hätten erreicht werden können, hätten dazu gedient, den Markt insgesamt übersichtlich zu halten und den Versicherten eine transparente Entscheidung zwischen Versorgungsalternativen zu ermöglichen.[21]
Der einzige Selektivvertrag, der wirklich zum Leben gekommen ist, so muss man leider feststellen, ist die hausarztzentrierte Versorgung (HZV). Ein größerer Marktanteil wurde – aufgrund besonderer Landesbedingungen – jedoch nur beim Vertrag der AOK Baden-Württemberg mit dem Hausärzteverband erreicht. Immerhin war (und ist) dieses System (auch bei den kleineren Umsetzungen in anderen Bundesländern) erfolgreich im Sinne der Qualitätsverbesserung und Kostenstabilität. Und das bei Freiwilligkeit aller mitwirkenden Ärzte und Versicherten!
Nun sollen Strukturreformen helfen, das GKV-System der Gesundheitsversorgung langfristig zu stabilisieren. Bei der FKG deutet sich Sympathie für mehr Wettbewerb als eine Lösungsmöglichkeit an. Auch die aktuelle Auseinandersetzung über die Gestaltung eines Primärversorgungssystems zeigt, dass hier eine Richtungsentscheidung erforderlich ist. Der Hausärzteverband besteht z.B. auf der Ausgestaltung im Rahmen der HZV, also durch einen Selektivvertrag.[22] Die zentrale Frage, ob die Primärversorgung einheitlich und allgemeinverbindlich in der sog. „Regelversorgung“ umgesetzt werden soll, oder in einem freiwilligen Modell nach Art der bisherigen HZV-Verträge, ist nicht abschließend geklärt. Viele Fachleute plädieren hier für Freiwilligkeit und Differenzierung. So zuletzt auch das Gutachten von Matthias Gruhl für die Friedrich-Ebert-Stiftung, das auf vielen Expertengesprächen beruht.[23] Dabei sollen bei einer gestuften Umsetzung auch regional unterschiedliche Ausgangsbedingungen mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten berücksichtigt werden. Es könnte also sein, dass sich die Pluralität der Kassen für die anstehenden Strukturreformen noch als nützlich erweist.
Fazit
Man ist geneigt, die Politiker zu bitten, die Diskussion um die Zahl der Krankenkassen wegen Fruchtlosigkeit doch endlich zu beenden. Das Thema ist jedoch nicht tot zu kriegen. Es ist in ihren verzweifelten Kampf um Bürokratieabbau einzuordnen. Es gibt zwar den guten Willen im Koalitionsvertrag: „Wir werden den Personalbestand in der Ministerial- und Bundestagsverwaltung sowie in bestimmten nachgeordneten Behörden bis zum Jahr 2029 um mindestens acht Prozent reduzieren. Das ausgeuferte Beauftragtenwesen des Bundes reduzieren wir um rund 50 Prozent. Im Rahmen einer ressortübergreifenden Verwaltungsreform wollen wir die Rekordanzahl von mittlerweile über 950 Bundesbehörden durch Zusammenlegungen und durch einen Abbau von Redundanzen reduzieren.“ (Randnummern 1814 – 1819)
Bekanntlich geschieht jedoch das Gegenteil: Es gibt ein neues Bundesministerium für Digitales und Staatsmodernisierung. Es gibt z. B. mehr Parlamentarische Staatssekretäre als je zuvor. Die Stellenpläne der Ministerien wurden um Hunderte Positionen aufgestockt. Wenn man die institutionelle Schlankheitskur schon im eigenen Verantwortungsbereich nicht hinbekommt, sind entsprechende Forderungen an andere ein willkommenes Ablenkungsmanöver.
