Der neue Vorstoß des Bundesgesundheitsministers im Rahmen des Digitale-Versorgung-Gesetzes (DVG) zur zukünftigen Aufgabengestaltung des Innovations-fonds reiht sich nahtlos in eine lange Kette von Maßnahmen ein, das Spannungsverhältnis zwischen der durch das Bundesgesundheitsministerium (BMG) repräsentierten Exekutive und der Selbstverwaltung nachhaltig zu Gunsten des Ministeriums und somit unmittelbaren machtpolitischen Durchgriffs zu verschieben.
Ob detaillistische Vorgaben im Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG), die „Schaffung“ von 13.000 Pflegekräften, der (vorerst gescheiterte) Versuch einer „BMG-VIP-LANE“ für neue Leistungen am Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) vorbei, die zweifelhafte Verwendung von Beitragsgeldern für staatliche Aufgaben der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung oder eben nun die Regelungen im DVG zur Übertragung von Innovationsfondsprojekten in die Regelversorgung: Das medial aufwendig und perfekt inszenierte Narrativ ist stets das gleiche: Die Bürgerinnen und Bürger sowie Patientinnen und Patienten erwarteten schnelle Lösungen für passend stilisierte Probleme, die (gemeinsame) Selbstverwaltung schaffe es nicht, ergo müsse es „die Politik“, sprich der Bundesgesundheitsminister, in die Hand nehmen und der Selbstverwaltung genau sagen, wie sie es zu tun habe – selbstverständlich immer und ausschließlich zu höherem Patienten- und Versichertenwohl.
Bereits mit Einführung des Innovationsfonds (§ 92a SGB V) und des zur Durchführung etablierten Innovationsausschusses nach § 92b SGB V im Jahr 2015 wurden zwei Vertreter des BMG und einer des BMBF entscheidungsbefugt in dem insgesamt zehnköpfigen Ausschuss etabliert. Daneben stellt der GKV-Spitzenverband drei Vertreter, die KBV, die KZBV und die DKG jeweils einen. Darüber hinaus ist der unparteiische Vorsitzende des G-BA vertreten. Beschlüsse sind mit der Mehrheit von sieben Stimmen zu treffen, strukturell also auch gegen die Stimmen der gesetzlichen Krankenkassen, obschon jegliche Finanzierung aus Beitragsgeld der GKV erfolgt. Bislang mag man angesichts dessen, dass „nur“ ein fixiertes Fördervolumen verteilt wird, über diesen ordnungspolitischen Fauxpas einer Verquickung von Aufsichts- und Akteurseigenschaft seitens der Exekutive noch stirnrunzelnd hinweggesehen haben.
Direkte Einflussnahme des BMG
Mit den im DVG vorgesehenen Regelungen knüpft das BMG jetzt allerdings nahtlos an den (bislang am Koalitionspartner gescheiterten) Versuch einer direkten Einflussnahme auf das Leistungsrecht der GKV an. Denn § 92b Abs. 3 SGB V i. d. F. des DVG-Entwurfs sieht vor, dass der Innovationsausschuss Empfehlungen zur Überführung von neuen Versorgungsformen in die Regelversorgung abgeben kann. Gegenüber dem G-BA mutiert eine solche Empfehlung faktisch zum Weisungsrecht, denn der G-BA wird zur Umsetzung binnen zwölf Monaten verpflichtet.
Während der G-BA nach § 91 SGB V neben den Unparteiischen allein aus Vertretern des GKV-Spitzenverbandes, der KBV, der KZBV und der DKG besteht, nimmt die Exekutive in Gestalt von Vertretern des BMG und des BMBF im Innovationsausschuss 30 % der Stimmen ein. GKV und Leistungserbringer, also die originären Akteure der Selbstverwaltung, verfügen gemeinsam über sechs Stimmen und können somit – im Gegensatz zum Plenum des G-BA – keine eigenständige Mehrheit stellen. Es darf als außerordentlich naiv aussortiert werden, dass sich Exekutivvertreter der reinen Wissenschaftlichkeit verpflichtet fühlen, vielmehr ist evident, dass sie im Zweifel die machtpolitischen Interessen ihrer Häuser zu vertreten haben, an denen im BMG offensichtlich nicht der geringste Mangel herrscht. Berücksichtigt man ferner, dass Beschlüsse des GBA (wie auch anderer Gremien auf Bundesebene, etwa des Bewertungsausschusses von KBV und GKV-SV) unter dem Beanstandungsvorbehalt des BMG stehen, offenbart sich der schleichende Rollentausch zwischen Aufsichts- und Akteursfunktion, oder anders ausgedrückt: Die der Exekutive überantwortete Rechtsaufsicht – als Wächter über die Gesetzeskonformität von Selbstverwaltungsbeschlüssen – wird marginalisiert und durch eine sich breitmachende Fachaufsicht im Gewand exekutiven Dirigismus abgelöst. Eine Entwicklung, die nicht zuletzt auf die im Gesundheitswesen vielfach ausgemachte „organisierte Verantwortungslosigkeit“ einzahlt und die funktionale Trennung von Politik, Rechtsaufsicht und Selbstverwaltung zugunsten exekutiver Dominanz auflöst.
Politikstil ohne ordnungspolitischen Kompass
Während Parteitagsrhetorik beständig die Segnungen der sozialen Marktwirtschaft würdigt und geradezu mystisch eine (Rück-)Besinnung auf die vermeintlich ordoliberalen Traditionslinien der Republik beschworen wird, hat die gesundheitspolitische Realität damit indessen, wie beispielhaft gezeigt, nichts zu tun. Wenn der Ordoliberalismus nach allgemeiner Lesart in einer politisch gesetzten Rahmenordnung die Grundlage für funktionierenden Wettbewerb sieht, sich dementsprechend der Staat aus dem Wirtschaftsprozess selbst größtenteils heraushalten soll, und es Ziel des Ordoliberalismus ist, Sozialgedanken und Leistungsprinzip, Ordnungsauftrag und Dezentralismus miteinander auszusöhnen, dann hieße dies übertragen auf das Feld der Gesundheitspolitik und Gesundheitswirtschaft: Kluge Ordnungspolitik, die taugliche Strukturen schafft, statt sich machtpolitisch beseelt in steigernder Geschwindigkeit und Hyperaktivität in detaillistischen und zentralistischen Einzelentscheidungen zu verlieren. Der aktuell vom Parlament mehrheitlich eröffnete gesundheitspolitische Politikstil des exekutiven Dirigismus, der auf Einzelregelungen setzt und Strukturpolitik auf „Geldsegen“ reduziert, hat keinen ordnungspolitischen Kompass und kommt darüber hinaus in konjunkturell weniger sonnigen Zeiten an Grenzen. Während den Selbstverwaltungspartnern ein enges Korsett hinsichtlich Qualität und Wirtschaftlichkeit von Leistungen angelegt ist, hat das BMG indessen selbst das in der Krankenversicherung verankernde Prinzip der Beitragssatzstabilität allenfalls noch zur musealen Folklore der eigenen Regulierungshybris degradiert.
Statt dem BMG immer mehr Instrumente zur Ausübung seines exekutiven Dirigismus an die Hand zu geben, ist der Gesetzgeber mehr denn je gefordert, einen konsistenten ordnungspolitischen Rahmen zu schaffen, in dem sich Evidenz, Dezentralismus und solidarischer Wettbewerb gemeinsam so entfalten können, dass die Defizite der verschobenen Verantwortlichkeiten zugunsten zielorientierter Versorgungssteuerung aufgelöst werden. Dies gilt umso dringlicher, je mehr sich wirtschaftliche Aussichten eintrüben und die sozialpolitischen Verteilungsspielräume eingeengt werden.
Dr. Christopher Hermann
Vorstandsvorsitzender der AOK Baden-Württemberg
Jürgen Graf
Fachbereichsleiter Integriertes Leistungsmanagement der AOK Baden-Württemberg
